Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

Fasilitas Yankes No. Registrasi

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian

Nama kelompok Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok

No Nama JK Pendd Pekj Agama Suku KU Tanda Status Gizi Riwyt Alat Pola Ket. Analisis
Tanda Vital Penyk Bantu/ Masalah
Protesa Kesehatan

TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur

 1
3. Upaya Peningkatan Kesehatan

No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi

Ada Tidak Ada Tidak

A Fasilitas pelayanan E Status Ekonomi

kesehatan yang tersedia
untuk kelompok

1. Posyandu 1.Sumbangan (asal

sumber pendanaan)

1. Tenaga kesehatan yang 2.Jenis pekerjaan

berpraktik

2. Puskesmas dan Jaringannya 3.Rata-rata pendapatan

Perbulan
 3. Klinik 4.Lainnya

4. Rumah Sakit

5. Dll

B Pelayanan Kesehatan F Status sosial budaya

yang dimanfaatkan spriritual
oleh
kelompoknya

1. Imunisasi dasar lengkap 1.Sarana ibadah

2.Imunisasi ibu hamil 2.Kegiatan keagamaan

3.Makanan tambahan 3.Kepercayaan yang

bertentangan dengan
penanggulangan
masalah kesehatan

4.Vitamin tambahan 4.Kegiatan sosial (kerja

bakti, arisan dll)

5.Pelayanan kesehatan

6.Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1.Fasilitas pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang

tersedia untuk kelompok digunakan
a.Playgroup a.Telepon

2
 b.TK b.Handphone
c.SD c.Faximile
d.SMP d. Lainnya
e.SMA
f.Perguruan Tinggi
g.Lainnya

2.Fasilitas Pendidikan yang 2.Efektifitas proses

dimanfaatkan untuk komunikasi antar
kelompok untuk kegiatan anggota dalam
penyuluhan kesehatan, kelompok
pembelajaran di kelompok
dll

D Lingkungan tempat H Fasilitas rekreasi yang

tinggal anggota tersedia untuk kelompok
kelompok

1.Sumber air bersih 1.Taman

2.Dapur umum 2.Pantai

3. Tempat pembuangan sampah 3.Sarana olah raga

4.Sarana MCK 4.Lainnya

5.Saluran pembuangan limbah

6.Lainnya

J Kebiasaan/Perilaku
dalam kelompok

1.Pemeliharaan
kebersihan Diri
 2.Pengelolaan makanan
bersih dan sehat

Mengetahui:
Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan

3
Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 4