1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK LANSIA

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
No. Nama L umur Pend Pekerja Aga Suku Statu TTV Status Pola Riwayat Keadaan umum Analisis Masalah
/ idika an ma s TD N P S IM Stat Statu Tk. Hb GD/ As. Alat OR Tidur aktivi penyakit Kesehatan
P n perk T us s kem redu Urat bantú tas
awin kog ment andir ksi /prot
an nitif al ian urin esa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

 2

No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatanyang tersedia dan E Status ekonomi
pemanfaatannya oleh kelompok lansia
1. Posbindu/Posyandu lansia 1. Pensiunan/pendapatan
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Sumbangan
3. Puskesmas/Puskesmas santun lansia F Status sosial budaya spiritual
4. Klinik 1. Sarana ibadah
5. Rumah Sakit 2. Kegiatan keagamaan

6. Kelompok lansia 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan penanggulangan

masalah kesehatan
B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh 1. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)
kelompok lansia
2. Pemeriksaan fisik G Komunikasi
3. Pemeriksaan laboratorium 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam kelompok sehari-
hari
a. Telepon
b. Handphone
c. Faximile
d. Urat
e. Facebook/twitter
4. Senam lansia 2. Pertemuan rutin antar anggota dalam kelompok
5. Pelayanan gizi H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk kelompok
6. Konseling 1. Taman
4. Penyuluhan kesehatan 1. Pantai

C Fasilitas pendidikan 2. Sarana olahraga

1. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk 2. Lainnya
kelompok untuk kegiatan penyuluhan
kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll
J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok
D Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota 1. Pemeliharaan kebersihan diri
kelompok
3. Sumber air bersih 2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat

3. Taman lansia 4. Olah raga/senam

4. Tempat pembuangan sampah 5. Rekreasi
6. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 5. Pengajian/kebaktian/doa bersama
6. Saluran pembuangan limbah 7. Merokok
8. Lalu lintas padat 9. Penyelesaian masalah kelompok
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 3

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Tindakan Keperawatan Tanggal

Diagnosa Keperawatan Tujuan
ditemukam
 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/ No.Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
Keperawatan Perawat
5