Lampiran 1

Feb Maret April Mei Juni Juli

N Kegiatan 2013 2013 2013 2013 2013 2013
o 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pesiapan
a Pengumpulan bahan
pustaka
b Studi pendahuluan
c Menyusun proposal
d Konsultasi proposal
e Ujian proposal
f Perbaikan proposal
2 Tahap pelaksanaan
a Mengajukan ijin
penelitian
b Melatih enumerator
c Pengumpulan data
d Pengolahan data
e Analisa data
3 Tahap akhir
a Penyusunan laporan
b Ujian hasil penelitian
c Perbaikan dan
penggandaan
d Publikasi hasil
penelitian
Lampiran 2

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

A. Persiapan
1 Studi pendahuluan
Rp. 150.000,00
(biaya alat tulis dan transport)
2 Studi pustaka Rp. 300.000,00

3 Penyusunan proposal Rp. 250.000,00

4 Penggandaan proposal Rp. 200.000,00

5 Ujian proposal
Rp. 200.000,00
(biaya ujian dan konsumsi)
6 Pengumpulan laporan
Rp. 200.000,00
(biaya penggandaan laporan dan CD)
B. Pelaksanaan

1 Pengurusan ijin Rp. 100.000,00

2 Pengumpulan data (biaya penggandaan
Rp. 150.000,00
instrumen, transport, dan konsumsi)
3 Pengolahan data Rp. 200.000,00

4 Biaya enumerator Rp. 300.000,00

C. Tahap Akhir

1 Penyusunan Laporan Rp. 200.000,00

2 Penggandaan Laporan Rp. 200.000,00

3 Seminar Laporan
Rp. 200.000,00
(biaya ujian dan konsumsi)
4 Revisi dan pengumpulan laporan
Rp. 100.000,00
(biaya penggandaan laporan dan CD)
TOTAL Rp. 2.800.000,00
 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Denpasar, 2015
Kepada
Yth. Calon responden
di tempat.

Dengan Hormat
Saya Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika PPNI Bali
akan mengadakan penelitan tentang ”Hubungan Peran Keluarga dengan kualitas
hidup lansia di wilayah puskesmas 1 selemadeg di Program Studi S1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Wira Medika PPNI Bali angkatan ke 3 tahun 2015”. Tujuan
penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Peran Keluarga dengan kualitas
hidup lansia di wilayah puskesmas 1 selemadeg”.
Untuk tujuan tersebut, peneliti mohon kesediaan saudara/saudari untuk
mengisi pedoman pengumpulan data yang telah disediakan dan peneliti menjamin
kerahasiaan pendapat dan identitas saudara/Saudari, informasi yang berikan hanya
dipergunakan untuk mengembangkan ilmu keperawatan dan tidak akan digunakan
untuk maksud-maksud lain.
Atas kesedian dan kerjasamanya peneliti ucapkan terima kasih

Denpasar, 2015

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut
berperan dalam penelitian ini sebagai responden untuk menjawab pertanyaan yang
tertera dalam formulir kuesioner yang diberikan oleh peneliti dari Mahasiswa
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medikan PPNI Bali dengan judul ”
Hubungan Peran Keluarga dengan kualitas hidup lansia di wilayah puskesmas 1
selemadeg di Program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Wira Medika PPNI
Bali angkatan ke 3 tahun 2015”
Sebelumnya saya sudah mendapat penjelasan tentang penelitian ini dan saya
mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan data dan informasi yang saya berikan.
Demikian secara sadar dan sukarela tanpa ada unsur paksaan dari siapapun.
Saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini dan bersedia
menandatangani lembar persetujuan ini.

Denpasar, 2013

Responden
 KUESIONER PERILILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

Kode responden :…….

Petunjuk : Saudara/saudari dimohon dapat mengemukakan secara jujur perilaku

hidup bersih dan sehat dengan memberikan tanda check list (√) pada kolom yang
telah disediakan
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Apakah anda membeli makanan dan
minuman di kantin kampus
2 Apakah anda mencuci tangan dengan air
bersih, mengalir dan sabun
3 Apakah anda BAK dan BAB di WC
kampus
4 Apakah anda rutin mengikuti kegiatan olah
raga
5 Apakah anda mengkonsumsi minuman
beralkohol
6 Apakah anda tidak merokok
7 Apakah anda rutin mengukur tinggi badan
dan menimbang berat badan
8 Apakah anda membuang sampah pada
tempatnya

Lampiran 6
 KUESIONER MOTIVASI

Kode responden :…….

Petunjuk : Saudara/saudari dimohon dapat mengemukakan pendapat secara jujur

untuk menyatakan motivasi saudara/saudari mengikuti program usaha kesehatan
sekolah dengan memberikan tanda check list (√) pada kolom yang telah
disediakan sesuai dengan pilihan saudari/saudara.

KEBUTUHAN FISIOLOGIS
1. Ijazah Sarjana Keperawatan bagi saya sangat penting karena dapat
dipergunakan mencari pekerjaan .
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju

KEBUTUHAN RASA AMAN

2. Saya belum tenang bila belum memiliki Ijazah Sarjana Keperawatan
karena tanpa ijazah tersebut saya tidak akan diakui sebagai perawat
profesional.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju

3. Walaupun telah mengikuti pendidikan ini belum tentu saya dapat

memberikan asuhan keperawatan dengan tepat.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju
4. Walaupun telah mengikuti pendidikan ini belum tentu saya akan
mendapatkan ilmu dan ketrampilan keperawatan yang dapat
diterapkan untuk melindungi diri dari bahaya (infeksi, trauma) saat
bekerja/merawat klien.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju

KEBUTUHAN RASA MEMILIKI

5. Dengan mengikuti pendidikan ini saya akan berkumpul dengan
teman-teman, sehingga dapat membentuk kelompok.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju

6. Keikutsertaan saya dalam pendidikan ini tidak akan mempengaruhi

rasa cinta keluarga (orang tua) saya kepada saya.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju

7. Mengikuti pendidikan ini, membuat bangga orang tua.

 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju

KEBUTUHAN HARGA DIRI

8. Setelah mengikuti pendidikan ini banyak orang yang akan
membutuhkan bantuan saya.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju
9. Apabila saya mendapatkan sebutan sarjana keperawatan, keluarga,
teman-teman dan masyarakat akan semakin menghormati saya.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju

10. Walaupun nanti memiliki ijazah sarjana keperawatan belum tentu

saya akan mendapatkan pekerjaan.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju

11. Setelah mengikuti pendidikan ini rasa percaya masyarakat kepada

saya akan semakin meningkat.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju

KEBUTUHAN AKTUALISASI DIRI

12. Melalui pendidikan ini saya ingin mengembangkan kemampuan/
prestasi saya.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju

13. Dengan mengikuti pendidikan ini saya telah berpartisipasi dalam

mewujudkan keperawatan sebagai profesi.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju
14. Dengan mengikuti pendidikan ini saya akan mendapatkan tambahan
ilmu dan ketrampilan keperawatan, sehingga dapat menyumbangkan
pikiran demi kemajuan keperawatan.
 Sangat setuju
 Setuju
 Tidak setuju
 Sangat tidak setuju