FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : JANUARI 2020

Puskesmas : UPTD Puskesms Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 31 Januari 2020 Mengetahui : Lalanglinggah, 5 Februari 2020

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : FEBRUARI 2020

Puskesmas : UPTD Puskesms Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 31 Januari 2020 Mengetahui : Lalanglinggah, 5 Maret 2020

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : MARET 2020

Puskesmas : UPTD Puskesms Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 31 Maret 2020 Mengetahui : Lalanglinggah, 5 April 2020

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten
Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : APRIL 2020

Puskesmas : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 30 April 2020 Lalanglinggah, 5 Mei 2020

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak Mengetahui :
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : MEI 2020

Puskesmas : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 31 Mei 2020 Lalanglinggah, 5 Juni 2020

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak Mengetahui :
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JUNI 2020

Puskesmas : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 30 Juni 2020 Lalanglinggah, 2 Juli 2020

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak Mengetahui :
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JULI 2020

Puskesmas : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 31 Juli 2020 Lalanglinggah, 2 Agustus 2020

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak Mengetahui :
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : AGUSTUS 2020

Puskesmas : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 31 Agustus 2020 Lalanglinggah, 2 September 2020

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak Mengetahui :
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : SEPTEMBER 2020

Puskesmas : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 30 September 2020 Lalanglinggah, 2 Oktober 2020

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak Mengetahui :
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : OKTOBER 2020

Puskesmas : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 30 Oktober 2020 Lalanglinggah, 2 November 2020

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak Mengetahui :
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : NOVEMBER 2020

Puskesmas : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 30 September 2020 Lalanglinggah, 2 Desember 2020

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak Mengetahui :
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : DESEMBER 2020

Puskesmas : UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Kabupaten : Tabanan

Kecamatan : Selemadeg Barat Propinsi : Bali
Vaksin Campak Tanggal Tanggal Hasil Diberi Keadaan Klasifikasi Final *
Umur / Sex Sebelum Sakit Timbul Diambil Specimen Specimen Vit A Akhir
No Epid Nama AnakNama Orang Tua
Alamat Lengkap Berapa Tidak / Ya atau ( Hidup / Campak Rubella Bukan
Kasus/KLB ( Desa/RT/RW ) L P Kali Tidak Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Tidak Mati ) Laborato Epid Klinis Laborato Campak /
rium ( + ) rium ( + ) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL

Periode : Tanggal 1 s/ d 31 Desember 2019 Lalanglinggah, 2 Januari 2021

Penjelasan : Kolomk 15 : Pemberian Vitamin A saat Sakit Campak Mengetahui :
: Kolom 16 : H = Hidup, M = Mati Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Program P2M
: * Klasifikasi Final diisi oleh Kabupaten

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. Made Ferry Sanjaya Putra, S.Kep.
NIP : 197211072005011008