A. Format C1-Campak

FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN: November TAHUN: 2021
Puskesmas : Lemahabang Kabupaten : Karawang

Kecamatan : Lemahabang Provinsi : Jawa Barat
Vaksin Campak Tgl Diambil

Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Diberi Klasifikasi Final*
Alamat Sebelum Sakit Spesimen
No. Epid Nama Nama Org Lengkap Keadaan
Tidak Vit A Akhir Campak
Kasus/KLB Anak Tua (Desa/RT/ Rubella Lab
L P Brp Kali /tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin (H/M)
RW) Lab (+) Epid Klinis (+)
tahu (Y/T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
NIHIL
Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Penjelasan : kolom 15= pemberian Vit A saat sakit campak
: kolom 16= H=hidup, M=mati
:*Klasifikasi final diisi oleh kabupaten
Mengetahui, Karawang, 08/11/2021

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Lemahabang Petugas Surveilans Epidemiologi
H.Ari Maulana,SKM K A R N A S A, AMd. Kep

NIP. 1980122 200312 1 003 NIP. 19660919 199010 1 004
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CA
BULAN: Januari TAHUN:
Puskesmas: Lemahabang
Kecamatan: Lemahabang
Alamat Vaksin Campak

Umur / Sex Sebelum Sakit Tgl Timbul
No. Epid Nama Nama Org Lengkap
Kasus/KLB Anak Tua (Desa/RT/ Tidak /tdk
L P Brp Kali Demam Rash
RW) tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lemahabang
dr.AZIZ GOPUR
NIP. 19700624 200701 1 003
FORMAT : C-1
BULAN: Januari TAHUN: 2023
Kabupaten : Karawang
Provinsi : Jawa Barat
Tgl Diambil Diberi

Hasil Spesimen Keadaan Klasifikasi Final*
Spesimen Vit
Akhir Campak Rubella
Darah Urin Darah Urin A
(H/M) Lab (+) Epid Klinis Lab (+)
(Y/T)
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IHIL
Karawang, 03/02/2023
Petugas Surveilans Epidemiologi
K A R N A S A, AMd. Kep
NIP. 19660919 199010 1 004
nal*
Bukan
Campak /
Rubella
21
FORMAT : C-1
BULAN: Februari TAHUN: 2023
Alamat Vaksin Campak Tgl Diambil Diberi

Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen
No. Epid Nama Nama Org Lengkap Sebelum Sakit Spesimen Vit
Kasus/KLB Anak Tua (Desa/RT/ Tidak /tdk A
L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin
RW) tahu (Y/T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NIHIL

Mengetahui,
dr.AZIZ GOPUR
NIP. 19700624 200701 1 003
Keadaan Klasifikasi Final*

Akhir Campak Bukan
Rubella
(H/M) Campak /
Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Rubella
16 17 18 19 20 21
NIP. 19660919 199010 1 004
FORMAT : C-1
BULAN: Maret TAHUN: 2023
Puskesmas: Lemahabang Kabupaten : Karawang

Kecamatan: Lemahabang Provinsi : Jawa Barat

Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Keadaan Klasifikasi Final*
Kasus/KLB Anak Tua Tidak /tdk Akhir Campak
(Desa/RT/ L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A
tahu (H/M) Lab (+) Epid
RW) (Y/T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NIHIL


Kepala UPTD Puskesmas Lemahabang Petugas Surveilans Epidemiologi
dr.AZIZ GOPUR K A R N A S A, AMd. Kep
NIP. 19700624 200701 1 003 NIP. 19660919 199010 1 004
: Karawang
: Jawa Barat
Klasifikasi Final*
Campak Bukan
Rubella
Campak /
Klinis Lab (+)
Rubella
19 20 21
pidemiologi
FORMAT : C-1
BULAN: April TAHUN: 2023


Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Keadaan Klasifikasi Final*
Kasus/KLB Anak Tua Tidak /tdk Akhir Campak
(Desa/RT/ L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A
tahu (H/M) Lab (+) Epid
RW) (Y/T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NIHIL


dr.AZIZ GOPUR K A R N A S A, AMd. Kep
NIP. 19700624 200701 1 003 NIP. 19660919 199010 1 004
: Karawang
: Jawa Barat
Klasifikasi Final*
Campak Bukan
Rubella
Campak /
Klinis Lab (+)
Rubella
19 20 21
pidemiologi
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMP
BULAN: Mei TAHUN: 2023

RW) tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL

Mengetahui,
dr.AZIZ GOPUR
NIP. 19700624 200701 1 003
FORMAT : C-1
BULAN: Mei TAHUN: 2023
Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Klasifikasi Final*

Spesimen Keadaan
Vit Akhir Campak
A Rubella
Darah Urin Darah Urin (H/M)
(Y/T) Lab (+) Epid Klinis Lab (+)
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IHIL
NIP. 19660919 199010 1 004
nal*
Bukan
Campak /
Rubella
21
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMP
BULAN: Juni TAHUN: 2023

RW) tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL

Mengetahui,
dr.AZIZ GOPUR
NIP. 19700624 200701 1 003
FORMAT : C-1
BULAN: Juni TAHUN: 2023

Spesimen Keadaan
Vit Akhir Campak
A Rubella
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IHIL
NIP. 19660919 199010 1 004
nal*
Bukan
Campak /
Rubella
21
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMP
BULAN: Juli TAHUN: 2023

RW) tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL

Mengetahui,
dr.AZIZ GOPUR
NIP. 19700624 200701 1 003
FORMAT : C-1
BULAN: Juli TAHUN: 2023

Spesimen Keadaan
Vit Akhir Campak
A Rubella
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IHIL
KARNASA, AMd.Kep
NIP. 19660919 199010 1 004
nal*
Bukan
Campak /
Rubella
21
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMP

RW) tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL

Mengetahui,
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Lemahabang
H.Ari Maulana,SKM
NIP. 1980122 200312 1 003
FORMAT : C-1

Spesimen Keadaan
Vit Akhir Campak
A Rubella
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IHIL
NIP. 19660919 199010 1 004
nal*
Bukan
Campak /
Rubella
21
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMP

RW) tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL

Mengetahui,
H.Ari Maulana,SKM
NIP. 1980122 200312 1 003
FORMAT : C-1

Spesimen Keadaan
Vit Akhir Campak
A Rubella
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IHIL
NIP. 19660919 199010 1 004
nal*
Bukan
Campak /
Rubella
21
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMP

RW) tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL

Mengetahui,
H.Ari Maulana,SKM
NIP. 1980122 200312 1 003
FORMAT : C-1

Spesimen Keadaan
Vit Akhir Campak
A Rubella
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IHIL
NIP. 19660919 199010 1 004
nal*
Bukan
Campak /
Rubella
21
FORMAT : C-1
BULAN: Februari TAHUN: 2023

Alamat Umur / Sex Vaksin Campak Tgl Diambil

Tgl Timbul Hasil Spesimen Diberi Klasifikasi Final*
No. Epid Nama Nama Org Lengkap Sebelum Sakit Spesimen Vit Keadaan
Akhir Campak Bukan
Kasus/KLB Anak Tua (Desa/RT/ Tidak /tdk A Rubella
L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin (H/M) Campak /
RW) tahu (Y/T) Lab (+) Epid Klinis Lab (+) Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
NIHIL


dr. AZIZ GOPUR K A R N A S A, AMd. Kep

NIP. 19700624 200701 1 007 NIP. 19660919 199010 1 004
FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMP

RW) tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NIHIL

Mengetahui,
H.Ari Maulana,SKM
NIP. 1980122 200312 1 003
FORMAT : C-1

Spesimen Keadaan
Vit Akhir Campak
A Rubella
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
IHIL
NIP. 19660919 199010 1 004
nal*
Bukan
Campak /
Rubella
21

A. Format C1-Campak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

A. Format C1-Campak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK

Puskesmas : Lemahabang Kabupaten : Karawang

Vaksin Campak Tgl Diambil

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Mengetahui, Karawang, 08/11/2021

H.Ari Maulana,SKM K A R N A S A, AMd. Kep

Alamat Vaksin Campak

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Tgl Diambil Diberi

Alamat Vaksin Campak Tgl Diambil Diberi

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Keadaan Klasifikasi Final*

Puskesmas: Lemahabang Kabupaten : Karawang

Alamat Vaksin Campak Tgl Diambil Diberi

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Mengetahui, Karawang, 04/04/2023

Puskesmas : Lemahabang Kabupaten : Karawang

Alamat Vaksin Campak Tgl Diambil Diberi

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Mengetahui, Karawang, 04/05/2023

Alamat Vaksin Campak

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Klasifikasi Final*

Alamat Vaksin Campak

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Klasifikasi Final*

Alamat Vaksin Campak

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Klasifikasi Final*

Alamat Vaksin Campak

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Klasifikasi Final*

Alamat Vaksin Campak

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Klasifikasi Final*

Alamat Vaksin Campak

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Klasifikasi Final*

Puskesmas : Lemahabang Kabupaten : Karawang

Alamat Umur / Sex Vaksin Campak Tgl Diambil

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Mengetahui, Karawang, 03/03/2023

dr. AZIZ GOPUR K A R N A S A, AMd. Kep

Alamat Vaksin Campak

Periode KLB : Tgl : ..........................s/d ............................

Tgl Diambil Hasil Spesimen Diberi Klasifikasi Final*

Anda mungkin juga menyukai