O UMUM NOMOR R
INSTRUKSI PEMBERIAN OBAT Nama :
Diagnosa Awal :
IRNA LANTAI BANGSALUmur/Sex : L P
TB/BB :
Diagnosa Akhir :
Alergi :
Tgl. Masuk : Dokter yang Merawa
TANGGAL PERMINTAAN/PENERIMAAN/PERACIKAN (Bulan :
TANGGAL NAMA ALKES DAN OBAT TTD DOKTER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
MULAI
R/
STOP
MULAI
R/
STOP
MULAI
R/
STOP
MULAI
R/
STOP
MULAI
R/
STOP
MULAI
R/
STOP
MULAI
R/
STOP
MULAI
R/
STOP
MULAI
R/
STOP
MULAI
R/
STOP
MULAI
R/
STOP
MULAI
R/
STOP
a Akhir :
yang Merawat :
KAN (Bulan : ....................................)
JMLH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31