SURAT RUJUKAN JAWABAN RUJUKAN JAMSOSTEK

No. /BLTH ........................., ................ 20 .......

Yth. T.S. Dokter Ahli :

Hub. Keluarga : P/I / S/A Umur : ............. Kelamin : L / P
RS : ........................
Nomor KPK :
Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap
Alamat Rumah :
penderita,
JAMS Nama Pasien :
OSTEK
Hub.ANGAKeluarga
N : P / I / S / A Umur : .............. Kelamin : L / P
Keterangan (diisi oleh konsulen)
Nama Peserta :
Konsul selesai
Nomor KPK :
Perlu kontrol kembali (sebutkan)
Alamat Rumah :
PROSED Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)
Perlu tindakan medis lain (sebutkan)
Anamnesa
UR :
Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)
OGRAM

DAN
Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan fisik :
KEU
Diagnosa :
Terapi yang sudah dilakukan :
P
R
DAN Sementara :
Diagnosa Anjuran :
ADU
ANSI

Terapi/Obat yang telah diberikan : PPK pengirim : Salam sejawat

SISTE

M ( ........................................... )

TERP
Tanggal dan Catatan konsul/kontrol selanjutnya :
PPK pengirim
AKU Salam Sejawat, Tgl. Catatan konsul/kontrol selanjutnya : Paraf Dokter
1.
NT 2.
ANA 3.

N
( ........................................... )
Lembar 1 : Untuk Dokter Spesialis dituju Keterangan :
Lembar 2 : Untuk Apotik - Untuk dikembalikan pada Dokter Pengirim setelah selesai konsul
MOD - Surat Rujukan ini berlaku 1 bulan untuk kasus yang memerlukan konsul ulang
Lembar 3 : Untuk Peserta
Lembar
UL:4 : Arsip PPK pengirim
Y
P
E
L
A