PT.

Askes (Persero)
Kantor Regional / Kantor Cabang :
Form Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga
Surat Rujukan Peserta
No Rujukan : 445/ / PKM -ND/ /201.. Kode:
Puskesmas: NDAO
Kabupaten/ Kota : ROTE NDAO Kode:
DIISI OLEH DOKTER PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA
Asal Poli Tgl merujuk:

Nama Pasien Poli Tujuan :

Usia Pasien L/P RS Tujuan :

No RM Alamat Pasien :

Jaminan Kesehatan BPJS / UMUM / ............

Nomor Jaminan Status...............utama/tanggungan

Anamnesis

Hasil Px Fisik

Hasil Px Penunjang

Diagnosis

Terapi dan Tindakan

Sementara yang diberikan

Edukasi pasien

Ttd Yang Merujuk

Alasan merujuk dan

Permohonan untuk dokter
rumah sakit

DIISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN DI RS

Anamnesis

Hasil Px Fisik

Diagnosis

Terapi dan Tindakan

Pengobatan di RS

Ttd dan Nama terang

Terapi dilanjutkan oleh RS
Dokter Rumah Sakit
Pasien Mondok di Rumah Sakit
Tindak Lanjut
Pengelolaan Pasien Pengobatan Lanjutan oleh Puskesmas dengan:
(Centang salah satu)
........................................................................
( )
Lain–lain:..................................................... Nip.

*Formulir rangkap 3 (hal 1 untuk RS, hal2 untuk rujukan balik ke puskesmas, h a l 3 untuk pasien

22