CEK LIS KELENGKAPAN DOKUMEN PER ELEMEN PENILAIAN

PUSKESMAS : PKM Sumberwringin

TGL. SA :

No. STANDAR EP KELENGKAPAN ADA TDK ADA TDK LENGKAP SKOR

Penyelenggaraan
layanan klinis 1. Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 1. SK jenis pelayanan puskesmas (lampiran √
memperhatikan dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur termasuk informasi tarif, alur pendaftaran, alur
kebutuhan pasien dan dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan dan pelayanan, sarana rujukan dan ketersediaan TT
3.1. mutu layanan ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas rawat inap (D,W) ranap)
2. SOP pendaftaran √
3. SOP alur pelayanan √
4. Banner jenis-jenis pelayanan √
5. Banner alur pendaftaran √
6. Banner alur pelayanan (mengikuti pandemi √
covid)
7. Banner penyampaian informasi seputar √
pendaftaran
8. MOU rujukan FKTL √

2. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan 1. SK tentang Proses pendaftaran (lampiran √
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan menyertakan protokol kesehatan sesuai juknis
keselamatan pasien (R,O,W,S) pandemi Covid)
2. Pedoman Internal Pendaftaran √
3. SOP Pendaftaran √
4. SK tentang Hak dan Kewajiban pasien √
5. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien √
6. Banner Hak & Kewajiban pasien √
7. Audiovisual penyampaian hak dan kewajiban √
pasien
 1. SK tentang Persetujuan Layanan Klinis
3. Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk (lampiran: informed consent dan general √
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) consent)
2. SOP General dan Informed Consent √
3. Form General dan Informed Consent √

4. Pasien/keluarga memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang beresiko yang akan dilakukan √
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan SK, SOP, Form General consent dan informed
tersebut (D) consent

1. SK tentang Identifikasi kebutuhan pasien

5. Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi (lampiran: skrining visual penapisan pasien, √
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko, kendala dan identifikasi resiko, kendala dan kebutuhan
kebutuhan khusus (R,D) khusus pasien
2. SOP Skrining Visual Penapisan Pasien √
3. SOP Identifikasi resiko, kendala dan √
kebutuhan khusus pasien
4. Form skrining visual √
5. Bukti pertemuan identifikasi resiko, kendala √
dan kebutuhan khusus pasien
6. pelaksanaan penapisan pasien berdasarkan √
kebutuhan

1. Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara 1. SK tentang Identifikasi kebutuhan pasien √
Pengkajian, Rencana paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi (lampiran: skrining visual penapisan pasien,
Asuhan dan kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk identifikasi resiko, kendala dan kebutuhan
3.2. Pemberian Asuhan penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (RDOW) khusus pasien
2. SOP Skrining Visual Penapisan Pasien √
3. SOP Identifikasi resiko, kendala dan √
kebutuhan khusus pasien
4. Form skrining visual √
5. Bukti pertemuan identifikasi resiko, kendala √
dan kebutuhan khusus pasien
 6. pelaksanaan penapisan pasien berdasarkan √
kebutuhan
7. SK tentang Kajian Awal klinis √

8. Pedoman kajian awal: Kepmenkes no. 514

tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi √
Dokter di FKTP
9. SOP Kajian awal klinis √
* SOP Anamnesa √
* SOP TTV: GCS, tensi, nadi, suhu, nafas √
* SOP pemeriksaan head to toe √

10. Form Kajian awal klinis √

11. Pencatatan kajian awal klinis di RM √

2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat √
dan atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan (R,D) 1. SK Pendelegasian Wewenang Layanan Klinis
2. Bukti tertulis pendelegasian wewenang √

3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, √

dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil 1. SK ttg Rencana Asuhan Klinis (lampiran:
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W) layanan klinis terpadu melibatkan multiprofesi)
2. SOP Rencana Asuhan Klinis √

4. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan √

secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan atau prosedur2 asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat dalam rekam medis 1. SK tentang Pemberian Asuhan Klinis
 2. Pedoman eksternal: Kepmenkes no. 514
tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi √
Dokter di FKTP
3. Panduan Praktik Klinis Puskesmas √
4. SOP-SOP Tatalaksana Klinis √
* SOP-SOP kedokteran umum √
* SOP-SOP kedokteran gigi √
* SOP-SOP asuhan keperawatan √
* SOP-SOP Obgyn (KIA-KB) √
* SOP-SOP Ranap √
5. Bukti pencatatan lengkap di RM √

5. Dilakukan penyuluhan / pendidikan kesehatan dan evaluasi √

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang 1. SK tentang pendidikan dan penyuluhan
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga pasien
2. SOP pendidikan dan penyuluhan pasien √
3. Media promkes √
4. Pencatatan KIE di RM √

1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai 1. SK PELAYANAN GADAR (lampiran: Triase,
Pelayanan tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur SOP layanan gadar, kewajiban stabilisasi pasien √
3.3. Kegawatdaruratan yang ditetapkan (W,O,S) gadar)
2. PEDOMAN TRIASE (eksternal dan internal) √
3. SOP TRIASE, SOP-SOP tatalaksana gadar √
4. Form RM UGD (primary survey&secondary √
survey)
5. BANNER TRIASE √
6. PELAKSANAAN TRIASE √

2. Pasien gadar yang perlu dirujuk ke FKTL, diperiksa dan

dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan 1. SK PELAYANAN GADAR (lampiran: Triase, √
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKTRL sesuai SOP layanan gadar, kewajiban stabilisasi pasien
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan gadar)
2. SOP rujukan emergensi √
 3. Pelaksanaan tindakan stabilisasi pasien √
sebelum dirujuk ke FKTRL

1. SK tentang anesthesi lokal dan tindakan

(lampiran: jenis obat anesthesi yang tersedia, √
Anesthesi lokal dan 1. Pelayanan anesthesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan jenis tindakan2 di puskesmas, informed
3.4. tindakan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (D,O,W) consent)
2. Pedoman anesthesi lokal √
3. Pedoman tindakan-tindakan √
4. SOP aneshesi lokal √
5. SOP tindakan-tindakan:
* pasang O2 √
* Pasang infus √
* inj. IV,IM, SC,IC √
* bedah minor: lipoma, atheroma, abses, √
papilloma, sirkumsisi

2. Jenis, dosis dan teknik anesthesi lokal dan pemantauan status

fisiologis pasien selama pemberian anesthesi lokal oleh petugas 1. Pencatatan anesthesi lokal dan tindakan di √
dan dicatat di rekam medis (D) RM
2. Pemantauan status fisiologis √
3. Informed consent √
4. Cek list protokol tindakan √

1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 1. SK tentang TERAPI GIZI (lampiran: format √
3.5. TERAPI GIZI pasien (D) asuhan gizi)
2. SOP asuhan gizi √
3. Pelaksanaan dan pencatatan asuhan gizi di √
RM

2. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk √

mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan (D,W) 1. SOP penyiapan makanan
2. SOP penyimpanan bahan makanan √
 3. SOP pemesanan makanan √
4. catatan pemesanan makanan √

3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan √

pemesanan serta didokumentasikan (D,W) 1. SOP distribusi makanan
2. Jadwal pemberian makanan √
3. Pencatatan pemberian makanan √

4. Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang √

pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D) 1. Edukasi (KIE) diet di RM dan form asuhan gizi
2. Media promkes √

1. Pencatatan rencana pemberian makanan di

5. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, RM dengan multiprofesi (dokter, nutrisionis, √
memberikan dan memantau terapi gizi (D,W) perawat, bidan)

6. Respon pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam 1. Pemantauan terhadap terapi gizi, tercatat di √
rekam medis (D) RM

1. SK tentang Pemulangan dan Tindak lanjut √

PEMULANGAN DAN 1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang pasien (lampiran: kriteria pemulangan pasien,
TINDAK LANJUT lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut rujuk balik FKTL, tenaga yang berwenang dalam
3.6. PASIEN sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (D) pemulangan pasien)
2. SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien √

2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang √

berkepentingan saat pemulangan dan rujukan (D,O,W) 1. Resume pasien pulang
2. Discharge planning √
 1. pasien/keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan √
PELAKSANAAN pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan
3.7.1. RUJUKAN layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D,W) 1. SK tentang Rujukan
2. Pedoman Rujukan √
3. SOP Rujukan √
4. Form Persetujuan rujukan √
5. Resume rujukan berisi indikasi rujuk √
6. Pencatatan persetujuan rujukan tertanda √
pasien/keluarga

2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk √
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama 1. Pencatatan komunikasi dengan saranan
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D,W) rujukan di RM
2. Form SBAR √

3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi √

yang lengkap (SBAR) kepada petugas 1. Form SBAR

1. Dokter/dokter gigi penanggungjawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik √
FKTRL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
3.7.2. RUJUK BALIK (D,O) 1. SK tentang Rujukan (lampiran: rujuk balik)
2. SOP rujukan √
3. SOP tindak lanjut rujuk balik √
4. Hasil rujuk balik dari FKTRL √
5. Pencatatan hasil rujuk balik FKTRL √
6. Rencana asuhan berdasarkan rujuk balik √
tercatat di RM
 2. Dokter/dokter gigi penanggungjawab pelayanan melakukan √
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D,O,W) 1. SK tentang Rujukan (lampiran: rujuk balik)
2. SOP rujukan √
3. SOP tindak lanjut rujuk balik √
4. Hasil rujuk balik dari FKTRL √
5. Pencatatan hasil rujuk balik FKTRL √
6. Rencana asuhan berdasarkan rujuk balik √
tercatat di RM

3. Monitoring dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam 1. Pencatatan rujuk balik dan rencana asuhan di √
form monitoring (D) RM

1. Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau
meninggal, meliputi kegiatan: (1). Registrasi pasien, (2). √
Pendistribusian rekam medis, (3). Isi rekam medis, (4).
Pengolahan data dan pengkodean, (5). Klaim pembiayaan, (6).
Penyimpanan RM, (7). Penjaminan mutu, (8). Pelepasan informasi
kesehatan, (9). Pemusnahan RM termasuk riwayat alergi obat, 1. SK tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
3.8. REKAM MEDIS dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (lampiran lengkap sesuai pokok pikiran)

√
2. Pedoman Rekam Medis (eksternal & internal)
3. SOP-SOP:
* Registrasi pasien √
* Pendistribusian rekam medis √
* Pengolahan data dan pengkodean √
* Penyimpanan RM √
* Pemusnahan RM √
 2. Rekam Medis diisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu, tanda tangan
Dokter,Dokter Gigi dan atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam pencatatan di RM, dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan (D,O,W)
√
1. SK tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
(lampiran lengkap sesuai pokok pikiran, salah
satunya ttg isi RK dan kewajiban menuliskan
lengkap RM)

√
2. Pencatatan lengkap di RM (ranap dan rajal)

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

PELAYANAN rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai 1. SK tentang Pelayanan Laboratorium (daftar √
3.9. LABORATORIUM kritis pemeriksaan laboratorium ® lampiran lengkap sesuai pokok pikiran)
2. Pedoman Pelayanan Laboratorium √
(eksternal, internal)
3. SOP-SOP pemeriksaan laborat lengkap: √
* darah lengkap * kimia darah
* urine lengkap * serologi

4. Form hasil pemeriksaan laborat √

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, √
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia 1. SK tentang Pengelolaan Reagensia
(D,W) Laboratorium
2. SOP-SOP
* Pelabelan reagensia √
* Penyimpanan reagensia √
* buffer stok reagensia √

3. Bukti pelabelan reagensia √

 3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi poin a
sampai I, dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang 1. SK tentang Pelayanan Laboratorium (daftar √
ditetapkan (D,O,W) lampiran lengkap sesuai pokok pikiran)
2. Pedoman Pelayanan Laboratorium √
(eksternal, internal)
3. SOP-SOP pemeriksaan laborat lengkap √
* pengambilan sampel darah IV √
* pengambilan sampel dahak √
* pengambilan sampel urin √

3. Dilakukan pemantauan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan √
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W) 1. SK tentang PMI dan PME Laboratorium
2. Pedoman PMI dan PME √
3. SOP PMI dan PME √
4. Data dukung pelaksanaan PMI & PME √

1. Hasil monev indikator mutu yang

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil melampirkan respon time penyerahan hasil √
pemeriksaan laboratorium (D,W) laborat
* Form Indikator Mutu √
* Laporan hasil monev mutu beserta analisa √
dan RTL

1. SK ttg Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

(lampiran data formularium, daftar obat untuk √
PELAYANAN pengobatan dasar, lain-lain sesuai pokok
3.10. KEFARMASIAN 1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D) pikiran)
2. Pedoman Pelayanan Kefarmasian di √
Puskesmas
3. Daftar Fornas √
4. Daftar formularium obat di Puskesmas √
 1. SK ttg Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis (lampiran data formularium, daftar obat untuk √
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai pedoman dan prosedur pengobatan dasar, lain-lain sesuai pokok
yang telah ditetapkan (D,O,W) pikiran)
2. Pedoman Pelayanan Kefarmasian di √
Puskesmas
3. SOP pengolaan obat √

√
4. SOP-SOP lain (mengikuti bab 8 standar lama)

3. Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh √

tenaga kefarmasian sesuai prosedur (D,O,W) 1. SOP rekonsiliasi obat
2. Bukti pertemuan rekonsiliasi obat √
3. data hasil rekon obat √

4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada √

setiap pelayanan pemberian obat (D,O,W) 1. SOP kajian resep obat
2. Cek lis resep obat (sesuai ceklis sasaran √
keselamatan pasien)
3. data hasil kajian resep obat √

5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara √

penggunaan obat (D,O,W) 1. SOP edukasi pemberian obat

6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan,

dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat √
emergensi,dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa (D,O,W) 1. SOP penyediaan obat emergensi
2. SOP pemantauan obat emergensi √
3. daftar obat emergensi di setiap unit √
4. Data hasil pemantauan obat emergensi √

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, √

kesesuaian peresepan dengan formularium (D,W) 1. SOP buffer stok obat
2. SOP FIFO & FEFO √
 √
3. SOP evaluasi ketersediaan obat sesuai fornas
4. Data hasil evaluasi √

TOTAL

TUGAS TAMBAHAN
No. STANDAR EP KELENGKAPAN ADA TDK ADA TDK LENGKAP SKOR

√
1. AUDIT KLINIS 1. Ditetapkan kebijakan, pedoman, dan, prosedur audit klinis ( R ) 1. SK ttg Audit Klinis
2. Pedoman Audit Klinis √
3. KAK audit klinis √
4. SOP audit klinis √
5. Bukti pertemuan audit klinis (undangan, √
absensi, notulen, gambar/foto - UANG)
6. Hasil audit klinis √

2. Ditetapkan tim audit klinis yang bertanggungjawab 1. SK ttg Audit Klinis (lampiran tim dan uraian √
terhadap mutu pelayanan klinis (R) tugas)

3. Ada bukti Dinas Kesehatan menindaklanjuti laporan

kematian ibu dan/ atau kematian perinatal dalam bentuk √
pertemuan AMP. (D,W) 1. Bukti pertemuan AMP
2. OVM / OVP √

RAPAT UNIT KERJA √

2. UKP KELENGKAPAN RAPAT UNIT KERJA UKP BULANAN 1. SK ttg Rapat Unit Kerja UKP
PEMBAHASAN: 2. KAK rapat unit kerja √
1. Capaian kinerja UKP bulan sebelumnya 3. SOP rapat unit kerja √
2. 20 penyakit terbanyak 4. Bukti pertemuan (UANG) √

√
3. Pembahasan kasus penyakit yang membutuhkan multiprofesi 5. Analisa permasalahan dan RTL
 Hasil pembahasan rapat unit kerja dibawa ke forum Minilok
tingkat puskesmas

DOKUMEN LENGKAP
3. PER UNIT UKP 1. LOKET KELENGKAPAN PER UNIT:
2. UGD 1. SP TUPOKSI STAF √
3. POLI UMUM 2. SK URAIAN TUGAS √
4. POLI KIA-KB 3. STRUKTUR ORGANISASI √
5. POLI GIGI MULUT 4. ALUR PELAYANAN √
5. DAFTAR NAMA PETUGAS DAN NOMOR √
6. RAWAT INAP KONTAK
7. LABORATORIUM 6. SK PERSYARATAN KOMPETENSI √
8. FARMASI 7. SK STANDAR PELAYANAN √
9. GIZI UKP 8. PEDOMAN PELAYANAN UNIT √
10. RUANG TINDAKAN 9. KAK UNIT √
11. POLI IMUNISASI 10. SOP LAYANAN PER UNIT √

TOTAL SKOR
√