PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEBUT
Jln.Jendral Sudirman Ohoi No.3 Debut, Kec. Manyeuw

CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN PASIEN

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Tanggal :
R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R
M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M
NO CHECK LIST 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1. Identitas pasien

2. Tanggal dan
waktu
3. Hasil anamnesa

4. Hasil
pemeriksaan
fisik dan
penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana
penatalaksanaan
7. Pengobatan dan
atau tindakan
8. Pelayanan lain
yang telah
diberikan kepada
pasien
10. Persetujuan
tindakan jika
diperlukan
CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP DAN PERAWATAN SATU HARI

Tanggal :

CHECK LIST RM1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5

1. Identitas pasien
Tanggal dan
2. waktu

3. Hasil anamnesa
Hasil pemeriksaan
4. fisik dan
penunjang medis

5. Diagnosis
Rencana
6. penatalaksanaan
Pengobatan dan
7. atau tindakan
Persetujuan
8. tindakan jika
diperlukan
Persetujuan
9. tindakan bila
diperlaukan
Catatan observasi
10. klinis dan hasil
pengobatan
Ringkasan pulang
11. (discharge
summary)
Nama dan tanda
12. tangan dokter
atau tenaga
kesehatan tertentu
yang
memberikaan
pelayanan
kesehatan
Pelayanan lain
13. yang diberikan
tenaga kesehatan
tertentu
 CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN REKAM
MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT
Tanggal :

NO CHECK LIST RM1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5

1. Identitas pasien
2. Kondisi saat
pasien tiba di
sarana pelayanan
kesehatan
3. Identitas
pengantar pasien
4. Tanggal dan
waktu
5. Hasil anamnesa
6. Hasil
pemeriksaan fisik
dan penunjang
medis
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan
atau tindakan
9. Persetujuan
tindakan jika
diperlukan
10. Ringkasan kondisi
pasien sebelum
meninggalkan
pelayanan unit
gawat darurat dan
rencana tindak
lanjut
11. Nama dan tanda
tangan dokter
atau tenaga
kesehatan
tertentu yang
memberikaan
pelayanan
kesehatan
12. Sarana
transportasi yang
digunakan bagi
pasien yang akan
dipindahkan ke
sarana pelayanan
kesehatan yang
lain
13. Pelayanan lain
yang diberikan
tenaga kesehatan
tertentu