UPTD

KESEHATAN
PUSKESMAS
PEKKAE

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkahlangkah

f. Unit Terkait

PENILAIAN DAN KELENGKAPAN

No. Dokumen
:
STANDAR No. Revisi
:
PROSEDU Tanggal Terbit
:
R
Halaman
:
OPERASIO
NAL

REKAM MEDIS
Ditetapkan oleh
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Pekkae
H. Taswi, S.Farm,Apt
NIP.19700413 199103 1
006

Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien , pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus di jamin kerahasiaannya.
Rekam medis harus di nilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian.
Semua rekam medis harus di buat secara tertulis lengkap dan jelas.
Permenkes no.269 tahun 2008.
1. isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat
a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit)
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan atau tindakan
h. untuk pasien yang kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
i. persetujuan tindakan bila diperlukan
2. isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat
a. identitas pasien
b. kondisi saat pasien tiba di puskesmas
c. tanggal dan waktu
d. hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit)
e. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
f. Diagnosis
g. pengobatan dan tindakan
h. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi, atau nama tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan tenaga kesehatan.
i. sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan di
pindahkan kesarana kesehatan yang lain.
3. kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian
a. berkas rekam medis dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap
harinya.
b. di nilai setiap hari
c. penilaian dilakukan dengan cek list
d. dilakukan rekapan hasil penilaian
e. dilakuakan tindak lanjut setelah penilaian.
Kartu, Poli umum, poli gigi, KIA, IGD, Rawat Inap.