KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPUR

NOMOR : ADM.I/SK/ /KAPUS/PKM-SPR/2017
TENTANG
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMPUR,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan klinis yang
bermutu dan aman;
b. bahwa UPTD Puskesmas Simpur meningkatkan mutu pelayanan klinis
petugas dalam melakukan pelayanan klinis selalu tercatat dalam dokumen
yang baku dan lengkap;
c. bahwa berdasarakan pertimbangan sebgaimana dimaksud dalam butir
huruf a, huruf b, huruf perlu ditetapkan kewajiban dalam penulisan
rekam medis dengan keputusan kepala UPTD Puskesmas Simpur
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Simpur
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis;
3. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan no 11 Tentang Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS;

KESATU : Mewajibkan kepada petugas pemberi layanan klinis untuk mengisi

rekam medis secara lengkap sesuai form yang telah ditetapkan;

KEDUA : Kelengkapan isian rekam medis terlampir dalam lampiran surat

 keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini diaadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Simpur
pada tanggal : 11 Desember 2017
KEPALA PUSKESMAS SIMPUR

MASLIANI
 Lampiran I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPUR
NOMOR : ADM.I/SK/ /PKM-SPR/2017 TENTANG
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM
REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS SIMPUR

KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

A. Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, nomor jaminan dan
pekerjaan).
b. No rekam medis
c. Tanggal dan waktu;
d. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluahan dan riwayat/
perjalanan penyakit;
e. Dokumentasi hasil pemeriksaan;
f. Diagnosis penyakit;
g. Rencana pengobatan dan atau tindakan medis
h. Pengobatan dan/atau tindakan medis;
i. Identitas dan tanda tangan dari dokter/perawat yang menangani;
j. Pelayanan lain yang telah diberikakn kepada pasien.
2. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
3. Penolakan tindakan bila diperlukan;
4. Mengisi rekam medis sesuai dengankegiatan dan form yang ditentukan

B. Pengisian Rekam Medis Rawat Inap

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, nomor jaminan dan
pekerjaan).
b. Tanggal dan waktu pemeriksaan;
c. Pengisian form triase
d. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluahan dan riwayat/
perjalanan penyakit;
e. Dokumentasi hasil pemeriksaan;
f. Diagnosis penyakit;
g. Rencana pengobatan dan atau tindakan medis
h. Pengobatan dan/atau tindakan medis;
i. Identitas dan tanda tangan dari dokter/perawat yang menangani;
 j. Persetujuan/penolakan rawat inap
k. pengkajian keperawatan gawat darurat
l. Pengkajian risiko jatuh
m. Diagnosa dan Rincian Kegawat daruratan
n. observasi komprensif
o. Observasi cairan
p. Pemberian obat
q. Catatan transfer pasien ke ruangan/ pemulangan pasien
r. catatan perkembangan pasien
s. Catatan terintegrasi
t. Catatan pemberian obat infus dan injeksi
u. Catatan pemberian obat infus dan injeksi
v. Observasi keseimbangan cairan
w. evaluasi keperawatan
x. Pengkajian gizi awal dan akhir
y. Resume Pasien Keluar
z. Rencana pemulangan pasien.
2. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
3. Penolakan tindakan bila diperlukan;
4. Mengisi rekam medis sesuai dengankegiatan dan form yang ditentukan

Ditetapkan di : Simpur
pada tanggal : 11 Desember 2017
KEPALA PUSKESMAS SIMPUR

MASLIANI