PENGISIAN REKAM MEDIK

RUMAH SAKIT
BHIRAWA BHAKTI
MALANG
NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
SPO/0441/VI/ 1/2
2021

STANDART Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh,

PROSEDUR 23 Juni 2021 Kepala RS Bhirawa Bhakti Malang
OPERASIONAL
(SPO)

drg. Nugroho Setyawan, Sp.BMM

Mayor CKM NRP 11080092991082

PENGERTIAN Rekam Medis merupakan dokumen medis / catatan

medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat
penyakit,  pemeriksaan diagnosa sampai dengan semua catatan
tentang pengobatan /tindakan yang dilakukan atas pasien pada saat
berobat jalan/rawat inap yang diisi oleh dokter, perawat, dan tenaga
kesehatan lainnya.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pengisian rekam
medik

KEBIJAKAN Surat Kepala Rumah Sakit Bhirawa Bhakti No. Kep/ / 2021 23 Juni
2021 Tentang Teknik Penulisan/Pengisian Rekam Medis di Rumah
Sakit Bhirawa Bhakti Malang
PROSEDUR b. Pengisian rekam medik rawat jalan:
c. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang
dimiliki
d. Kolom tanggal/jam di isi dengan tanggal, jam, bulan dan
tahun
e. Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi : riwayat keluhan
f. Kolom pemeriksaan dan pengobatan di isi oleh dokter
g. Kolom tindakan/pengobatan di isi sesuai dengan tindakan
/pengobatan dan nasehat /penyuluhan yang diberikan.
h. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dokter dan
nama jelas.
i. Pengisian rekam medik Ruang gawat darurat/rawat inap :
 j. Kolom jam dan tanggal disi dengan jam, tanggal, bulan dan
tahun sesuai dengan tanggal/jam pasien datang ke ruang
gawat darurat/ruang rawat inap.
k. Riwayat penyakit di isi sesuai dengan anamnesa yang
didapat yang meliputi : riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi
obat
l. Kolom pemeriksaan fisik di isi dengan melengkapi data fisik
meliputi : kesadaran, GCS, tanda vital
m. Kolom pemeriksaan penunjang di isi apabila pasien
dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan
laboratorium dan hasilnya harus dicantumkan pada rekam
medik untuk menunjang diagnosa
n. Kolom diagnosis kerja di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan
yang didapat
o. Kolom tindakan di isi dengan tindakan/pengobatan yang
diberikan
Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dan nama terang
dokter pemeriksa
Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit
di Indonsesia Revisi II Depkes RI 2006
UNIT TERKAIT - Ruang pendaftaran dan rekam medik
- Ruang pemeriksaan umum
- Ruang pemeriksaan anak/MTBS
- Ruang pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
- Ruang KIA/KB
- Ruang bersalin
- Ruang gawat darurat
- Ruang rawat inap.