PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 056/SOP/2023

No.Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 4/4

UPTD
dr.DESSY RUSDY
PUSKESMAS NIP. 19770621 200701 2 024
KUALA CENAKU

A. Pengertian Rekam Medis merupakan dokumen medis /

catatan medis yang berisikan tentang pasien
mulai dari identitas, riwayat penyakit,
pemeriksaan diagnosa sampai dengan semua
catatan tentang pengobatan / tindakan yang
dilakukan atas pasien pada saat berobat jalan /
rawat inap
B. Tujuan Sebagai acuan penerapan Langkah – Langkah
untuk pengisian rekam medis
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kuala
Cenaku Nomor …………… Tentang Kebijakan
Pengisian Rekam Medis
D. Referensi Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia Revisi II Depkes RI
2006
E. Prosedur a. Pengisian rekam medis rawat jalan:
1. Mengisi identitas pasien sesuai
dengan kartu identitas yang dimiliki
2. Kolom tanggal/jam di isi dengan
tanggal, jam, bulan dan tahun
3. Kolom anamnesa di isi paramedis
meliputi : riwayat keluhan
4. Kolom pemeriksaan dan pengobatan
di isi oleh dokter
5. Kolom tindakan/pengobatan dan
nasehat/penyuluhan yang diberikan

b. Pengisian rekam medis Ruang gawat

darurat/rawat inap:
1. Identitas ditulis lengkap sesuai
dengan kartu identitas yang dimiliki
oleh petugas
2. Kolom jam dan tanggal diisi dengan
jam, tanggal, bulan dan tahun sesuai
dengan tanggal/jam pasien datang ke
ruang gawat darurat/ruang rawat inap
3. Riwayat penyakit di isi dengan
anamnesa yang didapat yang meliputi
: riwayat penyakit sekarang, riwayat
 penyakit terdahulu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi obat
4. Kolom pemeriksaan fisik di isi dengan
melengkapi data fisik meliputi :
kesadaran, GCS, tanda vital
5. Kolom pemeriksaan penunjang di isi
apabila pasien dilakukan pemeriksaan
penunjang seperti pemeriksaan
laboratorium dan hasilnya harus
dicantumkan pada rekam medis untuk
menunjang diagnose
6. Kolom diagnosis kerja di isi sesuai
dengan hasil pemeriksaan yang
didapat
7. kolom tindakan di isi dengan
tindakan/pengobatan yang diberikan
8. kolom tanda tangan di isi dengan
tanda tangan dan nama terang dokter
pemeriksa.
F. Diagram Alur a. Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan

Mengisi identitas pasien Kolom tanggal/jam di isi

sesuai dengan kartu dengan tanggal, jam,
identitas yang dimiliki bulan dan tahun

Kolom pemeriksaan dan Kolom anamnesa di isi

pengobatan di isi oleh paramedis meliputi :
dokter riwayat keluhan

Kolom
tindakan/pengobatan dan
nasehat/penyuluhan yang
diberikan

b. Pengisian Rekam Medis Ruang Gawat

Darurat/Rawat Inap

Kolom jam dan tanggal diisi

Identitas ditulis
dengan jam, tanggal, bulan
lengkap sesuai
dan tahun sesuai dengan
dengan kartu identitas
tanggal/jam pasien datang
yang dimiliki oleh
ke ruang gawat
petugas
darurat/ruang rawat inap

Kolom Riwayat penyakit di isi dengan

pemeriksaan fisik anamnesa yang didapat yang
di isi dengan meliputi : riwayat penyakit
melengkapi data sekarang, riwayat penyakit
fisik meliputi : terdahulu, riwayat penyakit
kesadaran, GCS, keluarga, riwayat alergi obat
tanda vital

Kolom pemeriksaan penunjang

di isi apabila pasien dilakukan Kolom diagnosis
pemeriksaan penunjang seperti kerja di isi sesuai
pemeriksaan laboratorium dan dengan hasil
hasilnya harus dicantumkan pemeriksaan yang
pada rekam medis untuk didapat
menunjang diagnose

kolom tanda tangan di isi kolom tindakan di isi

dengan tanda tangan dan dengan
nama terang dokter tindakan/pengobatan
pemeriksa. yang diberikan
G. Unit Terkait Ruang pendaftaran dan rekam medik, ruang
pemeriksaan umum, ruang pemeriksaan
Kesehatan gigi dan mulut, ruang KIA/KB, ruang
bersalin, ruang gawat darurat, ruang rawat inap.
H. Dokumen Berkas Rekam Medis
Terkait
I. Rekaman
Historis No Yang Isi Tanggal Mulai
Perubahan Dirubah Perubahan Diberlakukan
1