PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

KLINIK
dr. Eka Kurniawati
HASANAH

1. Pengertian Rekam Medis merupakan dokumen medis /

catatan medis yang berisikan tentang pasien mulai dari
identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan diagnosa
sampai dengan semua catatan tentang pengobatan
/tindakan yang dilakukan atas pasien pada saat
berobat jalan..

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk

pengisian rekam medik
3. Kebijakan SK Kepala ....... Nomor : SK/18/KH/ / 2022
tentang Pedoman Rekam Medis

4. Referensi

5. Prosedur/ 1. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu

Langkah- identitas yang dimiliki
langkah 2. Kolom tanggal/jam di isi dengan tanggal,
jam, bulan dan tahun
3. Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi : riwayat
keluhan

4. Kolom pemeriksaan dan pengobatan di isi oleh dokter

5. Kolom tindakan/pengobatan di isi sesuai dengan

tindakan/pengobatan dan nasehat /penyuluhan yang
diberikan.
 6. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan
dokter dan nama jelas.
6. Diagram Alir

Mengisi identitas
pasien sesuai kartu
identitas

Kolom tanggal/jam diisi dentan

tanggan,jam,bulan dan tahun

Kolom anamneses di isi paramedis :

Riwayat Keluhan

Kolom pemeriksaan dan

pengobatan di isi oleh dokter

Kolom Tindakan/pengobatan di isi

sesuai dengan Tindakan/
pengobatan dan
nasehat/penyuluhan yang diberikan

Kolom tanda tangan di isi dengan tanda

tangan dokter dan nama jelas

7. Unit Terkait 1. Bagian Pendaftaran dan Rekam Medis

2. Poli Umum
 3. Poli Gigi
4. Poli KIA
8. Dokumen Form rekam medis
Terkait

9. Historis Tgl. Mulai

Perubahan No. Yang Dirubah Isi Perubahan Diberlakuka
n