PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : /SOP/KLINIK-RSSRSA/I/2023

No. Revisi :
SOP
Tanggal Berlaku :
KLINIK PRATAMA
Jumlah Halaman :

1. Pengertian Rekam medis merupakan dokumen medis/catatan medis yang berisikan tentang pasien
mulai dari identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan diagnosa sampai dengan semua
catatan tentang pengobatan/tindakan yang dilakukan kepada pasien pada saat berobat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan pengisian rekam medis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik
Nomor : /SK/KLINIK-RSSRSA/I/2023 tentang ………………………….
4. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 Tentang Kearsipan
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang
Rekam Medis
5. Alat dan Bahan 1. Berkas Rekam Medis
6. Prosedur Pengisian rekam medis:
a. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki
b. Kolom tanggal di isi dengan tanggal, bulan, tahun.
c. Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik di isi paramedic dan medis meliputi riwayat
keluhan pasien.
d. Petugas ruangan melakukan pengisian pengkajian awal klinik pada rekam medis
(SOAP) sesuai profesi
e. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dan nama jelas petugas yang
melakukan pemeriksaan.
7. Diagram Alir
(jika dibutuhkan)
identitas pasien sesuai dengan kartu identitas
yang dimiliki

Kolom tanggal di isi dengan tanggal, bulan dan

tahun

Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik di isi paramedis

meliputi riwayat keluhan pasien

Petugas ruangan melakukan pengisian pengkajian

awal klinis pada rekam medis (SOAP) sesuai
profesi masing-masing

Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan

dan nama jelas petugas yang melakukan
pemeriksaan
8. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Tindakan
3. Ruang Pendaftaran
4. Ruang Rekam Medis
5.
9. Historis perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Berlaku