PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Eliya Agustina,SKM,MM

BANDAR JAYA 1971080719922032003

1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah peraturan dalam mengisi berkas rekam
medis
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah dalam kegiatan pengisian
rekam medis sesuai dengan panduan pelayanan rekam medis UPT
Puskesmas Bandar Jaya

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Bandar Jaya No.000/ /KES/2022

tentang Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

4. Referensi - PERMENKES RI No. 24 tahun 2022 tentang rekam medis

- Panduan pelayanan rekam medis UPT Puskesmas Bandar Jaya
5. Alat dan Bahan 1. Rekam medis
2. Spidol
3. Ballpoint
6. Prosedur a. Pendaftaran
1. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada map
menggunakan spidol permanen sesuai dengan tanda pengenal
pasien
2. Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada status
rekam medis dengan menggunakan ballpoint
b. Ruang Pelayanan
1. Petugas pemeriksaan di ruang pelayanan mengisi tanggal
kunjungan pasien pada kolom tanggal
2. Petugas pemeriksaan mengisi kolom SOAP dengan langkah
3. Petugas pemeriksaan membuat garis horizontal dan
membubuhkan tanda tangan diujung garis pada kolom paraf
7. Bagan Alir

Pendaftaran

Mengisi Identitas Pasien Pada MAP

Mengisi Identitas Pasien Pada Status Rekam

Medis

Mengisi Tanggal Kunjungan

Mengisi Kolom SOAP

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

9. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Ruang pelayanan

10. Dokumentasi 1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu tindakan
3. Hasil anamnesis
4. Pemeriksaan fisik & penunjang
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan yang diberikan
11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis
Perubahan