Nomor :

Revisi ke :
Berlaku Tgl. : 02/01/2023
Halaman :3
Penanggung : UKP
jawab

Standard Operasional Procedure ( SOP )

PENGISIAN REKAM MEDIS

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Giriwoyo II

dr. Budi Ashari., MM

NIP 197203132001121007

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPTD PUSKESMAS GIRIWOYO II
Selorejo Rt 01 Rw 01, Desa Sirnoboyo, Giriwoyo, wonogiri
Telp. (0273) 4631377 Kode Pos 57675
Email: pkmgiriwoyo2@yahoo.co.id
 PENGISIAN REKAM MEDIS
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 02 Januari 2022
Halaman : 1/3
PUSKESMAS dr. BUDI ASHARI., MM
GIRIWOYO II NIP 197203132001121007
1. Pengertian Pengisian rekam medis adalah pencatatan dan pendokumentasian
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
kesehatan lain yang telah diberikan kepada pasien kedalam rekam medis
baik konvensional dan elektronik
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pengisian rekam
medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Industri No. 81 tahun 2022 tentang
Penyelanggaraan Rekam Medis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2022 tentang Rekam Medis
5. Prosedur / 1. Petugas loket pendaftaran melakukan wawancara untuk mengisi
langkah- identitas sosial pasien dan membuat nomor rekam medis pada buku
Langkah bantu pendaftaran dan menulis identitas pasien di lembar rekam medis.
2. Petugas ruang pelayanan mengisi rekam medis manual secara lengkap
3. Petugas ruang pelayanan mengentrikan data rekam medis ke dalam
SIMPUS
4. Petugas pelayanan menyerahkan formulir –formulir rekam medis ke
petugas rekam medis
5. Petugas rekam medis menyimpan rekam medis
6. Petugas rekam medis mengecek/memastikan di SIMPUS apakah
semua data dalam formulir rekam medis manual sudah ter-entry
6. Bagan Alir
Melakukan Mengisi formulir
wawancara untuk klinis pada rekam
mengisi identitas medis
pasien

Rekam Medis Mengentrikan hasil

pemeriksaan ke
SIMPUS

7. Hal-hal yang 1. Dalam pengisian rekam medis konvensional dan elektronik harus
perlu lengkap, jelas serta meminimalisir kesalahan pengisian rekam medis
diperhatikan 2. Jika terjadi kesalahan dalam mengisi rekam medis konvesional dengan
mencoret bagian yang salah maksimal dua kali dan dibubuhi paraf yang
bersangkutan
8. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Ruang Pelayanan
9. Dokumen Rekam Medis
Terkait
10. Rekaman No Perubahan Sebelum Sesudah
Historis 1
Perubahan 2
3
4
5
11. Daftar Tilik

NO Kegiatan Penting yang Tertulis Dalam Prosedur / Dilaksanakan Tidak

Langkah-langkah Ya Tidak Berlaku
1. Apakah petugas loket pendaftaran melakukan
wawancara untuk mengisi identitas sosial pasien
dan membuat nomor rekam medis pada buku
bantu pendaftaran dan menulis identitas pasien di
lembar rekam medis?
2. Apakah petugas ruang pelayanan mengisi rekam
medis manual secara lengkap?
3. Apakah petugas ruang pelayanan mengentrikan
data dalam rekam medis manual ke dalam
SIMPUS?
4. Apakah petugas pelayanan menyerahkan formulir
– formulir rekam medis ke petugas rekam medis?
5. Apakah Petugas rekam medis menyimpan rekam
medis?
6. Apakah petugas rekam medis
mengecek/memastikan di SIMPUS apakah
semua data dalam formulir rekam medis manual
sudah ter-entry?
Jumlah keseluruhan jawaban
Tingkat Kepatuhan
CR = Jumlah YA X 100 %
Jumlah YA+TIDAK
CR dikatakan BAIK jika hasilnya > 80%