PENGISIAN REKAM MEDIS MANUAL

SOP No.Dokumen : 008.b/445.5/SOP.

03/PWK/1/2023
No. Revisi : 01
Tanggal : 06 Januari 2023
Terbit
Halaman : 1/2

UPTD Bonefasius Ceisman

PUSKESMAS A.Md.Kep
WAE KAJONG NIP.1982020520021211004

1.Pengertian Pengisian rekam medis adalah kegiatan pencatatan yang dilakukan petugas terkait dalam
format catatan medis yang ada. Pencatatan meliputi identitas pasien(dilakukan oleh
petugas pendaftaran)

2.Tujuan Sebagai acuan dalam menerapkan langkah-langkah mengisi rekam medis

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wae Kajong Nomor :445.5/32.a/SK/PWK/1/2023

tentang penyelenggaraan Rekam Medis

4.Referensi Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan

5.Prosedur A.Untuk petugas loket pendaftaran

1. Petugas mengisi nomor catatan medis
2. Petugas mengisi identitas pasien meliputi:nama,tanggal lahir atau
umur,alamat .nama kepala keluarga,jenis kelamin,agama,pekerjaan,nomor
BPJS atau KIS
B.Untuk petugas unit pemeriksaan
1. Petugas menulis data subyektif hasil dari anamnesis pasien
2. Petugas menulis data objektif hasil dari pemeriksaan fisik dan penunjang
3. Petugas menulis diagnose penyakit dengan kode ICD-X
4. Petugas menulis terapi dan nasehat yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan hasil pemeriksaan
5. Petugas memberikan paraf
.

Penilaian Kelengkapan dan Ketetapan Isi Rekam Medis Halaman 1 of 2

 6.Unit Terkait 1.Ruang pemeriksaan umum
2.Ruang KIA dan KB
3.Ruang Imunisasi
4.Ruang Gizi
5.Ruang kesehatan Gigi dan Mulut
6.Ruang MTBS
7.Rawat Nginap
8.Poned

7. Diagram _
Alir

8. Rekaman
Historis
Perubahan No. Isi Perubahan Tanggal Diberlakukan

Penilaian Kelengkapan dan Ketetapan Isi Rekam Medis Halaman 2 of 2