PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : 440/
Dokumen /PM/I/202
3
SOP No. Revisi :
Tanggal : 19/01/
Terbit 2023
Halaman : 1/2
UPT Sulistiyo Adhi Purnomo, S.Gz.
PUSKESMAS
NIP 19710208 199203 1 005
PARIT MAYOR
1. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas pasien,
keluhan penyakit, faktor pencetus, dan faktor pendukung penyakit
kepada pasien (meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
harapan pasien)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dokter, dokter gigi,
perawat, perawat gigi, bidan, dalam melakukan pengkajian awal.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Parit Mayor
Nomor :
Tentang Isi Rekam Medis
4. Referensi Peraturan Menteri kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam
Medis
5. Prosedur/ 1. Pemeriksa mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis.
Langkah- 2. Pemeriksa melakukan anamnesis mencakup keluhan dan riwayat
langkah penyakit serta melakukan kajian sosial bila perlu kemudian
menuliskannya ke dalam Rekam Medis.
3. Pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang bila perlu, kemudian menuliskannya ke dalam Rekam
Medis.
6. Diagram Alir
Pemeriksa mencocokkan identitas
pasien dengan Rekam Medis

Pemeriksa melakukan anamnesis

(keluhan dan riwayat penyakit) & Menulis ke rekam medis
kajian sosial bila diperlukan

Pemeriksa melakukan pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang Menulis ke rekam medis
bila perlu

7. Hal-hal Yang
perlu
diperhatikan -
8. Unit terkait 1. Ruang Periksa Umum
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA – KB
4. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
5. Ruang Tindakan/ UGD
9. Dokumen
terkait Rekam Medis

10. Rekaman Historis

 Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

1 440/027/II/SOP.UKP/UPK- 440/ /SOP/PM/I/2021 4 Januari 2021

PM/2018
2 Perubahan UPK Menjadi UPT 4 Januari 2021

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

 No. : 440/
Dokumen /PM/I/2023
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl Mulai : 19/01/ 2023
Berlaku
Halaman : 1/1
Sulistiyo Adhi
UPT
Purnomo, S.Gz.
PUSKESMAS
NIP 19710208 199203
PARIT MAYOR
1 005

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Pemeriksa mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis?
2 Apakah Pemeriksa melakukan anamnesis mencakup
keluhan dan riwayat penyakit serta melakukan
kajian sosial bila perlu kemudian
menuliskannya ke dalam Rekam Medis?
3 Apakah Pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang bila perlu, kemudian
menuliskannya ke dalam Rekam Medis?

CR : ………………%.
Pontianak, …………….
Pelaksana / Auditor

(…………………….)