PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIT MAYOR
Jalan Tanjung Raya II Gang Nusa Indah
P O N T I A N A K 78231

Pontianak, 14 Februari 2023

Nomor : 005/281/PM/II/2023
Lamp. :- Yth.: Bapak/ ibu Tim MR
Perihal : Undangan UPT Puskesmas Parit Mayor
di Pontianak

Dengan hormat,
Dalam rangka Pelaksanaan sosialisasi mutu di UPT Puskesmas Pontianak, kami
mengharapkan kehadiran bapak/ibu pada:
Hari/Tanggal : Selasa,14 Februari 2023
Jam : 12.30 s.d selesai
Tempat : Aula
Acara : Sosialisasi Mutu Klinis

Mengingat pentingnya acara, kami mohon bapak/ibu dapat hadir tepat waktu. Demikian
undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Ketua Tim Mutu

Kepala UPT Puskesmas Parit Mayor UPT Puskesmas Parit Mayor

Sulistiyo Adhi Purnomo, S,Gz drg. Netti Herawati

NIP. 19710208 199203 1 005 NIP. 19751016 200604 2 004
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIT MAYOR
Jalan Tanjung Raya II Gang Nusa Indah
P O N T I A N A K 78231

NOTULEN SOSIALISASI MUTU KLINIS

BULAN FEBRUARI 2023

Hari/ Tanggal : Selasa , 14 Februari 2023

Jam : 12.30 s/d selesai
Tempat : Aula
Acara : Sosialisasi Mutu Klinis
Peserta : 15 orang

1. Agenda rapat:
a. Pembukaan
b. Pembahasan materi
c. Diskusi Tanya Jawab
d. RTL
e. Penutup

2. Pembukaan:
Acara rapat mutu di buka oleh Ketua Mutu pada pukul 12.30 wib dengan bacaan
Bismillahirohmanirrohim. Assalamualaikum wr.wb, pada kesempatan hari ini kita melakukan
kegiatan rapat rutin tim mutu di awal tahun. Hari ini banyak yang akan kita bahas diantaranya
mengenai hasil program Mutu Klinis tahun 2022 dan rencana program mutu tahun 2023.
Semoga sosialisasi ini bisa berjalan sesuai dengan yang diharapkan.

3. Pokok Pembahasan Sosialisasi Mutu Klinis di UPT Puskesmas Parit Mayor

Adapun program mutu yang harus dilaksanakan pada tahun 2023 antara lain :
a. Workshop mengenai Manajemen Resiko
b. Rapan rutin tim mutu setiap bulan
c. Identifikasi resiko FKTP
d. Penyusunan register resiko FKTP
e. Pelaksanaan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIT MAYOR
Jalan Tanjung Raya II Gang Nusa Indah
P O N T I A N A K 78231

f. Sosialisasi bagi seluruh karyawan tentang mutu klinis di puskesmas.

g. Monitoring pelaksanaan tindak lanjut terhadap resiko baik resiko terkait fasilitas dan
keamanan, resiko terkait keselamtan pasien, resiko terkait PPI.
h. Monitoring pengendalian resiko.
i. Menyusun laporan tahunan.
4. Diskusi Tanya Jawab
Dilakukan sosialisasi mutu klinis selama tahun 2023 kepada seluruh petugas dan dilakukan
sosialisasi terkait program-program yang harus dilaksanakan kepada masing-masing
pemegang program.
5. RTL
Program mutu akan memberikan jadwal sesuai dengan Renaca Usulan Kegiatan (RUK) oleh
masing-masing pemegang program yang nantinya akan dilakukan monitoring dan evaluasi
dalam rapat rutin setiap bulan.
6. Penutup
Rapat ditutup oleh Ketua tim mutu pada pukul 15.00 wib dengan mengucapkan
Alhamdulillahirobbil alamin.

Ketua Tim Mutu

UPT Puskesmas Parit Mayor

drg. Netti Herawati

NIP. 19751016 200604 2 004
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIT MAYOR
Jalan Tanjung Raya II Gang Nusa Indah
P O N T I A N A K 78231

DOKUMENTASI SOSIALISASI MUTU KLINIS

FEBRUARI 2023
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARIT MAYOR
Jalan Tanjung Raya II Gang Nusa Indah
P O N T I A N A K 78231

DAFTAR HADIR
Nama Kegiatan : Sosialisasi Mutu Klinis
Hari/ Tanggal : Selasa, 14 Februari 2023
Waktu : Jam 12.30 s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Parit Mayor

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 drg. Netti Herawati Ketua Mutu

1 Siti Fatimah S.Kep, Ners Ners

2 Harlyoni Nainggolan,SKM Promkes

3 Muhammad Adam,SKM Promkes

4 Tuti Mustika Dewi,A.Md.Gz Gizi

5 Ismaulidya, A.Md.Gz Gizi

6 Julaiha Fitrianingsih, Amd.Kes Keperawatan Gigi

7 Maya Anggraini,A.Md.Kep Perawat

8 Sumarni,A,Md.Kep Perawat

9 Filawati,A.Md.Keb Bidan

10 Ade Mutiara.H, A.Md.KL Kesling

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Siti Fatimah, S.Kep., Ners

Penanggung Jawab Manajemen Resiko
 DASAR HUKUM
01 UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

02 PMK Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

03 PMK Nomor 27 Tahun 2017 tentang PPI;

04 PMK Nomor 52 Tahun 2018 tentang K3;

05 PMK Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas

PMK Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penerapan

06
Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kemkes;

07 Pedoman Tatakelola Mutu di Puskesmas.

 PEDOMAN TATAKELOLA MUTU

MR
Patient
Safety
K-3

PROGRAM
Mutu MUTU PPI
 DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN MUTU 4 KRITERIA, 12 EP
PUSKESMAS

MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 KRITERIA, 13 EP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan

identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi
cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf
dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan

upaya Puskesmas terhadap pengguna
berbagai upaya Puskesmas
layanan, keluarga, masyarakat, petugas,
terhadap pengguna layanan,
dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis
keluarga, masyarakat, petugas,
dan dilakukan penatalaksanaannya
dan lingkungan yang telah
diidentifikasi dianalisis dan
ditindak lanjuti
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan,
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
penatalaksanaannya
. POKOK PIKIRAN:
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedang
kan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi
Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen ri
siko, & untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
PROSES MANAJEMEN RISIKO (PMK 25/2019)
Konteks/ lingkup
Manajemen risiko

Kajian risiko

Komunikasi Identifikasi risiko

dan
Monitoring,
Konsultasi
audit
pd
Analisis risiko dan
Stakeholders
Tinjauan
&
(review)
Dukungan
internal
Evaluasi risiko

ya
Penanganan/
treatment
risiko
 DEFINISI PROGRAM

1. PROGRAM adalah Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun

secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan organisasi/Fasyankes

2. KETENTUAN PROGRAM tidak boleh hanya berbentuk rencana kegiatan atau

jadwal kegiatan atau POA (Plan of Action), tetapi harus diuraikan dalam bentuk
KERANGKA ACUAN PROGRAM (TOR = TERM OF REFERRENCE) yang
merupakan panduan dalam melaksanakan program
FAKTOR KEBERHASILAN PENERAPAN
MANAJEMEN RISIKO
Komitmen Kepala FKTP

Peran Penanggungjwb MR

Kesadaran setiap pimpinan/ pegawai

Kebijakan yang merinci peranan unit kerja

Pelatihan tentang manajemen risiko

Pemantauan pengendalian risiko

SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROGRAM

1. PENDAHULUAN

2. LATAR BELAKANG

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

4. STRUKTUR ORGANISASI & TAHUBJA

5. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

6. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

7. SASARAN

8. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

9. PENCATATAN, PELAPORAN, EVALUASI

 NAMA JUDUL PROGRAM

• Mencerminkan fokus masalah manajemen risiko

• Menunjukan area kerja tim/Koordinator/PJ MR
• Berkaitan dengan substansi masalah yang akan dimasukan ke
dalam program kerja MR

Contoh PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

PUSKESMAS CEMPAKAPUTIH
TAHUN2022
 1. PENDAHULUAN

• Penulisan dalam pendahuluan adalah hal hal yang bersifat

umum, yang terkait dengan info atau masalah MR.
• Bisa menampilkan data data kejadian RISIKO secara
umum dan akibat kejadian tsb.
• Menguraikan hal yang berkaitan kegiatan terkait program
kegiatan MR.
 PENDAHULUAN Contoh

• Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
melaksanakan manajemen risiko, untuk mengurangi cedera, dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaaran
pelayanan UKM, UKP, KMP serta masyarakat di wilayah kerja.

• Risiko adalah kemungkinan terjadinya suatu peristiwa yang berdampak

negatif terhadap pencapaian organisasi.

• Agar pelayanan FKTP bermutu dan mengupayakan keselamatan pasien,

maka perlu disusun rencana program manajemen risiko yang meliputi
program identifiksai risiko-risiko yang ada, analisis risiko, penanganan
risiko, monitoring dan evaluasi pengendalian risiko terHadap pelayanan
klinis dan pelayanan non klinis di FKTP.
 2. LATAR BELAKANG

▪ Latar belakang adalah merupakan

justifikasi atau alasan mengapa program
MR tersebut disusun.

▪ Sebaiknya dilengkapi dengan data-data

Kejadian Risiko & masalah terkait
pelayanan Kesehatan sehingga alasan
diperlukan program MR tsb dapat lebih
kuat
 LATAR BELAKANG
• Puskesmas X terletak di pinggir jalan raya antar dua
kota, dengan kejadian kecelakaan lalu lintas cukup
tinggi rata-rata tiap hari terjadi 2 sampai 3 kasus
kecelakaan yang dibawa ke Puskesmas.
• Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2020
dijumpai kesalahan pemberian obat pada pasien
antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
• Dari hasil analisis ……..ternyata kinerja pelayanan obat
belum mencapai kinerja yang diharapkan, maka
prioritas perbaikan pada tahun 2022 adalah
pelayanan Kefarmasian.
• Dengan adanya pandemi Covid 19 alur pelayanan
pasien terjadi perubahan, demikian juga penggunaan
APD, dan upaya-upaya pencegahan infeksi, sehingga
register risiko perlu ditinjau kembali, dan program
Register Risiko perlu disusun sesuai dengan
perkembangan kondisi pandemi dan menyesuaikan
dengan protokol-protokol kesehatan.
• ….dst
 3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
TUJUAN UMUM
• Tujuan umum yang akan dicapai
selama 1 atau 5 tahun program
yang akan dicapai
• Contoh :
Meningkatkan mutu pelayanan
melalui pelaksanaan program MR di
semua Unit pelayanan dan oleh
seluruh petugas Kesehatan
TUJUAN KHUSUS
• Kejelasan Langkah pelaksanaan
dan siapa yang akan
melaksanakan kegiatan
• Kejelasan sasaran, tujuan dan
waktu pelaksanaan
Contoh :
1. Terlaksananya Identifikasi Risiko sesuai konsep
MR
2. Terlaksananya Register Risiko berdasarkan
Tindakan pelayanan yang dilakukan di…..
3. Terlaksannya RCA ….
4. Dst
 4.STRUKTUR ORGANISASI DAN
TATA HUBUNGAN KERJA

• Menjelaskan tentang bentuk struktur organisasi

yang ditetapkan oleh Fasyankes.

• Menjelaskan uraian tugas dan tata hubungan

kerja untuk melaksanakan atau mengelola
program MR yang akan disusun.
PENGORGANISASIAN PUSKESMAS
 TATA HUBUNGAN KERJA

Contoh

Rumah Tangga Ka.Pus/Klinik

Pengadaan PJ Mutu
TIM MR
Diklat KIA/KB

Farmasi IGD

Pel.Gigi K3

Laborat Pel Gizi

 1. Identifikasi Risiko yang ada di FKTP
- Data kejadian di unit pelayanan dan/atau Manajemen.
- Hasil Audit
- Laporan insiden KP, K3, PPI dll

2. Penyusunan Register Risiko di FKTP

KEGIATAN POKOK
Hasil severity assessment.
PROGRAM MR

Program MR dibuat 3. Fasilitasi Unit kerja dalam penyusunan register risiko dan Peta
per tahun yang Risiko
mengikuti kegiatan
program 5 tahun
4. Penyusunan FMEA
sesuai Renstra
Puskemas
5. Workshop/ Pelatihan
✓ Program pelatihan untuk Tim MR
✓ Program Pelatihan untuk staf di unit kerja

6. Monitoring pengendalian risiko

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

PROGRAM MANAJEMEN
RISIKO
1 Sosialisasi bagi seluruh Pertemuan untuk Pemahaman tentang Manajemen
karyawan Risiko, dengan agenda …presentasi sosialisasi
regulasi, diskusi ..dsb

2 Workshop Manajemen Risiko Pertemuan untuk meningkatkan pemahaman, dan

bagi penanggungjawab, keterampilan
koordinator, petugas dan/atau staf
FKTP
3 Identifikasi Risiko ( Menginte 1. Pengumpulan identifikasi risiko FKTP dan
grasikan Identifikasi risiko register risiko dari masing-masing unit
berdasarkan usulan masing- 2. Analisis risiko
masing unit kerja).
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

4 Penyusunan Kebijakan,
Pedoman, Panduan MR

5 Penyusunan Register Risiko 1. Pengumpulan register risiko dari Unit kerja.

FKTP 2. Melakukan analisis risiko
3. Melakukan evaluasi dan Langkah Tindaklanjut
sesuai prioritas.
6 Monitoring pelaksanaan tindak
lanjut terhadap risiko baik risiko
terkait fasilitas dan keamanan,
risiko terkait keselamatan pasien,
, risiko terkait PPI.
7 Pelaksanaan Failure Mode Effect 1. Rapat tim Manajemen Risiko dengan unit terkait
Analysis (FMEA) untuk suatu 2. Melakukan Analisis
proses prioritas. Dst 3. dll
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

8 Fasilitasi penyusunan
register risiko

9
Koordinasi dengan Tim
KP,PPI, K3, MFK
10 Penyusunan Kontigensi
plan.

11 Penyusunan Root Cause

Analysis (RCA)
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

12 Menyusun laporan tahunan

Manjemen Risiko

13 Penyusunan HVA

14 Rapat Tim Manajemen Risiko.

15 dll.
 6. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

contoh

Suatu metode yang ❖ Rapat Koord MR

akan ❖ Supervisi berkala
digunakan dalam ❖ Monitoring kepatuhan terhadap
MR ke unitkerja
melaksanakan
❖ Workshop
kegiatan pokok dan ❖ Sosialisasi
rincian kegiatan ❖ dll
 7. SASARAN
1. Petunjuk pengisian untuk sasaran
program → Sasaran program MR
adalah target per tahun yang
spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program.
2. Penyusunan sasaran program
harus memperhatikan
“SMART”(Spesific, aggressive,
result, oriented, time bound}
contoh
1. Terlaksannya program MR: Identifikasi,
analisis dan evaluasi risiko di setiap unit
pelayanan dan manajemen 100 %.
2. Terlaksananya register risiko di pelayanan
klinis dan non klinis.
3. Terlaksananya sosialiasi dan penerapan
budaya MR di FKTP
4. Terlaksananya tindaklanjut hasil MR.
MATRIKS KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN DAN SASARAN

No Keg. Pokok Rincian Keg Sasaran Cara Penang. Pelaks. Biaya Sumber
(target) Melak. Keg Jwb biaya
1 Workshop / Pertemuan Seluruh Pertemuan PJ Mutu Koord. MR 1 juta
Sosialisasi peningkatan karyaw. /rapat
program MR pemaham - Paham
an & kete- prog. MR
rampilan
petugas.

2 Fasilitasi Peny. Penyusunan Tersusun Rapat tim Ketua Tim Tim MR

HVA rencana dan rencana MR dan MR
instrument HVA thn unit kerja
HVA 2022
3 dst
8. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah-langkah kegiatan program
dalam kurun waktu tertentu
 JADWAL KEGIATAN

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Sosialisasi Program x x x x x x x x x x x x

2 Workshop x x

3 Fasilitasi Penyusunan x x x x x x x x x x x x
FMEA
x x x x x x x x x x
4 Monitoring kendali
Risiko
5 Menyusun register x x x x x x x x x x x x
risiko

6 Pelaporan MR x x
Pelatihan IPCN_hippii.doc.file_2020
 9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

❑ Pencatatan adalah kegiatan, karena itu yang di tulis di dalam

program , adalah bagimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan
❑ Pelaporan : adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut, dan kapan laporan tersebut di
buat.
❑ Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan : adalah evaluasi dari jadwal
kegiatan yang evaluasi berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu)
 PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

❑ Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan : adalah evaluasi dari jadwal

kegiatan.
❑ Jadwal tersebut akan di evaluasi berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu)
❑ Sehingga bila dari evaluasi di ketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segera di perbaiki sehingga
tidak mengganggu jadwal program secara keseluruhan.
❑ Maka yang di tulis kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan di lakukan dan siapa yang melakukan
 PENUTUP

• Program kerja Manajemen Risiko (MR) tahun 2022

ini disusun berdasarkan Register Risiko yang
disusun akhir tahun 2021, dan terintegrasi dengan
Penutup
Program Kerja PJ Mutu dan Keselamatan Pasien.

• Program kerja ini selanjutnya menjadi acuan

dalam menjalankan program Manajemen Risiko di
Puskesmas/ FKTP.