PENULISAN REKAM MEDIS

TERMASUK PENULISAN JIKA ADA

PENANGANAN NYERI (LOKASI NYERI)
No. : 440/
Dokumen /PM/I/2023
No. Revisi :
SOP
Tanggal : 19 /01/ 2023
Terbit
Halaman : 1/2
UPT Sulistiyo Adhi Purnomo, S.Gz.
PUSKESMAS
NIP 19710208 199203 1 005
PARIT MAYOR
1. Pengertian Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri) adalah pendokumentasian hasil kajian awal dari
dokter/dokter gigi dan tenaga dan tenaga kesehatan lainnya terkait
dengan nyeri yang dialami oleh pasien ke dalam rekam medis.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah melakukan
Penulisan Rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri) pada pasien di Puskesmas Parit Mayor
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Parit Mayor
Nomor : 440/ /SK/PM/I/2022
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Upt Puskesmas Parit Mayor
4. Referensi
1. Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 24 Tahun
2022 Tentang Rekam Medis.
5. Prosedur/ Persiapan Alat:
Langkah-langkah 1. Alat tulis

Petugas yang melaksanakan

1. Petugas Rekam medis

Langkah-langkah
1. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan
verifikasi ulang identitas pasien.
2. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan
kajian melalui anamnesa, pemerik pemeriksaan fisik.
3. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan
pengkajian yang meliputi status fisik, neurologis, mental, riwayat
alergi, assessment nyeri, assessment risiko jatuh, assessment
fungsional (gangguan fungsi tubuh), assessment risiko gizi,
kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan.
4. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan
kajian nyeri yang meliputi P (Provocative), Q(Quality), R(Radiation),
S(Severity), T(Time)
5. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan
penanganan nyeri yang dialami oleh pasien.
6. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan melakukan pencatatan
hasil kajian dan penanganan nyeri ke dalam rekam medis
 pengkajian awal klinis.
6. Diagram Alir
7. Hal-hal Yang
perlu
diperhatikan -
8. Unit terkait 1. Ruang Periksa Umum
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA – KB
4. Ruang Tindakan/ UGD
9. Dokumen
terkait Rekam Medis

10. Rekaman Historis

Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
1
2
3
 PENULISAN REKAM MEDIS TERMASUK
PENULISAN JIKA ADA PENANGANAN
NYERI (LOKASI NYERI)
No. : 440/
Dokumen /PM/I/2023
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl Mulai : 19 /01/ 2023
Berlaku
Halaman : 1/1
Sulistiyo Adhi
UPT
Purnomo, S.Gz.
PUSKESMAS
NIP 19710208 199203
PARIT MAYOR
1 005

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apaka Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan
h lainnya melakukan verifikasi ulang identitas
pasien?
2 Apaka Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan
h lainnya melakukan kajian melalui anamnesa,
pemerik pemeriksaan fisik?
3 Apaka Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan
h lainnya melakukan pengkajian yang meliputi
status fisik, neurologis, mental, riwayat alergi,
assessment nyeri, assessment risiko jatuh,
assessment fungsional (gangguan fungsi
tubuh), assessment risiko gizi, kebutuhan
edukasi dan rencana pemulangan?
4 Apaka Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan
h lainnya melakukan kajian nyeri yang meliputi P
(Provocative), Q(Quality), R(Radiation),
S(Severity), T(Time)??
5 Apaka Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan
h lainnya melakukan penanganan nyeri yang
dialami oleh pasien
6 Apaka Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan
h melakukan pencatatan hasil kajian dan
penanganan nyeri ke dalam rekam medis
pengkajian awal klinis?

CR : ………………%.
Pontianak, …………….
Pelaksana / Auditor

(…………………….)