PENULISAN REKAM MEDIS

No.Dokumen : SOP/UKP/ERM/004/2023

No. Revisi : 02
SOP
Tanggal terbit : 30 Januari 2023

Halaman : 1/3

UPTD. PUSKESMAS dr. Ni Nym. K. Kusumayani

KUTA II NIP. 19770103 200604 2 004

Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien,

1. Pengertian pemeriksaan, pengobatan, tindakan,dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan pengisian rekam

2. Tujuan
medis
Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Kuta II Nomor 38 Tahun 2023
3. Kebijakan
tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis.
4. Referensi

1. Persiapan Alat dan Bahan :

a. Sistem E-Puskesmas
b. Berkas Rekam Medis
2. Petugas yang melaksanakan
a. Dokter
b. Paramedis
5. Prosedur/
3. Langkah-langkah:
Langkah-
Langkah a. Lengkapi identitas pasien
b. Lengkapi tanggal dan waktu pelayanan
c. Lengkapi anamnesa
d. Lengkapi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
e. Lengkapi diagnose
f. Lengkapi terapi, edukasi dan rencana kontrol ulang.
g. Lengkapi nama dokter dan tandatangan/paraf
 lengkapi identitas pasien

lengkapi tanggal dan waktu pelayanan

lengkapi anamnesa

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila

6. Bagan Alir diperlukan

lengkapi diagnosa

lengkapi terapi, edukasi dan rencana kontrol ulang

lengkapi nama dokter dan

tandatangan/paraf

7. Hal-hal yang 1. Kartu identitas pasien (KTP), Kartu Keluarga (KK), dan jaminan kesehatan
perlu diperhatikan yang dimiliki pasien

1. Loket Pendafatran
2. Layanan Umum
3. Layanan KIA/KB/Imunisasi
8.Unit Terkait 4. Layanan Gigi
5. Layanan Tindakan/UGD
6. Layanan Asoka (IMS/VCT/PDP)
7. Layanan Infeksius
8. Laboratorium
9. Layanan Farmasi

1. Berkas Rekam Medis

9. Dokumen Terkait
2. Buku Regiter Rekam Medis

2/3
 No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
diberlakukan

Surat Keputusan Kepala UPTD.

Puskesmas Kuta II Nomor 38 30 Januari
1 Kebijakan
Tahun 2023 tentang 2023
Penyelenggaraan Rekam Medis
10. Rekaman
Peraturan Menteri Kesehatan
Historis Perubahan
Nomor 24 Tahun 2022 Tentang
Rekam Medis 30 Januari
2 Referensi
2023

Langkah - langkah dipersingkat 30 Januari

Prosedur/Langkah- 2023
3 menjadi 7 langkah
langkah

3/3