Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

08020402 - CANDIPURO

No Kunjungan: 080204020723P001109

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/05/1991

Nomor Kartu Peserta : 0002487810925 Umur : 32 tahun 1 bulan 24 hari

NIK : 1807015505910011 Tanggal Pelayanan : 08/07/2023

Nama : NUR ALLIA FITRIYANI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BATULIMAN INDAH

Nomor HP : 082282808112

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NUR ALLIA FITRIYANI

No telp yang dapat dihubungi:

13/07/2023 09:43:50