MONITORING PASIEN SELMA PROSES RUJUKAN

HARI/ TANGGAL :

NAMA PASIEN : RIWAYAT PENYAKIT DULU

JENIS Lainnya
KELAMIN : * Hipertensi * P. Ginjal :
UMUR : * Stroke * P. Jantung *
ALAMAT : * Asma * Kanker *
R. ALERGI
OBAT : * DM * HIV/AIDS *
: *
KELLUHAN :

WAKTU HASIL MONITORING KEADAAN PASIEN

Tensi : RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Nadi :
Reppirasi :
Suhu :
BB :
JML
E : GCS
GCS V :
M :
Tensi :
Nadi :
Reppirasi :
Suhu :
BB :
JML
E : GCS
GCS V :
M :
Tensi :
Nadi :
Reppirasi :
Suhu :
BB :
JML
E : GCS
GCS V :
M :

Fungsi Report Skor 1. Compos Mentis : 14-15

MATA (4) Buka Spontan 4 2. Apatis : 12-13
Buka Diperintah 3 3. Delirium : 10-11
Buka dengan 2 4. Somnolen : 7-9
rangsangan nyeri
Tidak ada respon 1 5. Stuper : 4-6
BICARA (5) Normal 5 6. Koma : -+ 3
Bingung 4
Kata-Kata Kacau 3
Suara tak
menentu 2
Diam 1
MOTORIK ( 6) Dapat diperintah 6
Dapat menunjuk tempat nyeri 5
Fleksi normal terhadap nyeri 4
Fleksi abnormal terhadap nyeri 3
ekstensi terhadap nyeri 2
tak ada respon 1