PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 03/ SOP-036 /2023

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 02 Januari 2023

Halaman : 1-2

PUSKESMAS Yustina Nugraheti,SKM.M.Kes

BANYUDONO I NIP. 19720322 200003 2 002

1. Pengertian Penulisan rekam medis adalah penulisan mengenai data

identitas pasien, keluhan utama, pemeriksan, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam

pelaksanaan penulisan rekam medis

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Banyudono I Nomor 445.4/1024

Tahun 2022 tentang Pengkajian, Rencana Asuhan, Pemberian
Asuhan dan Pendidikan Pasien/Keluarga di Puskesmas
Banyudono I pada Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang

4. Referensi
Rekam Medis

1. Petugas mengidentifikasi pasien

5. Prosedur
2. Petugas melakukan kajian awal dan pemeriksaan fisik
yang dibutuhkan pada pasien sesuai prosedur

3. Petugas mencatat hasil anamnesis, mencakup

sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

4. Petugas sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan

mengisi dalam rekam medis yang terdiri dari catatan
tentang riwayat penyakit, diagnosis, rencana
penatalaksanaan pasien, pengobatan dan atau tindakan,
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
persetujuan atau penolakan tindakan jika diperlukan

5. Petugas menuliskan dalam rekam medis hal-hal yang

diperlukan seperti: lokasi nyeri pada pasien dan
penangannya, skala nyeri dengan skor visual analog
(VAS Score), dan obat yang diberikan
 6. Petugas memberikan KIE sesuai dengan kebutuhan
pasien.

7. Petugas mendokumentasikan seluruh hasil pada rekam

medis.

6. Diagram Alir
Identifikasi Pasien

Lakukan kajian awal dan pemeriksaan fisik

Catat hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya

keluhan dan riwayat penyakit

Isi data dalam rekam medis yang terdiri dari catatan tentang
riwayat penyakit, diagnosis, rencana penatalaksanaan
pasien, pengobatan dan atau tindakan

Tulis dalam rekam medis hal-hal yang diperlukan seperti lokasi

nyeri dan nyeri

Berikan KIE kepada pasien

Dokumentasikan seluruh hasil pada rekam

medis

1. Pelayanan Pendaftaran
7. Unit Terkait 2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
4. Pelayanan Pelayanan KIA KB
5. PKD

7. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1 Kebijakan Kebijakan awal: SK Kepala 2 Januari 2023
Puskesmas Tentang
Pengkajian Awal Klinis
 berubah menjadi SK Tentang
Pengkajian, Rencana Asuhan
dan Pemberian Asuhan dan
Pendidikan Pasien/Keluarga
di Puskesmas Banyudono I
pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali
Prosedur wajib
mencantumkan penyesuaian
2 Isi Prosedur Juknis pelayanan puskesmas 2 Januari 2023
pada masa adaptasi
kebiasaan baru
 DAFTAR TILIK

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

Jumlah

Compliance Rate

CR: …………………………………..%

Observer Tindakan

………………………...…….

NIP. ……………………………..