PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP/RJ/

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS
Ns.A. Wahab,S.Kep
PEUREULAK
NIP : 19681231 199003 1 023
BARAT
1. Pengertian Kelengkapan penulisan rekam medis adalah kegiatan menulis lengkap kegiatan
pada rekammedis untuk mencegah terjadinya pengulangan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, terapi atau tindakan yang dilakukan dalampelayanan
klinis
2. Tujuan 1. Untuk mengidentifikasi identitas pasien agar tidak tertukar atau salah tindakan
2. Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk menulis lengkap
rekam medis dalam meningkatkan mutu pelayanan puskesmas
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Peureulak Barat…………………
tentang Penulisan Rekam Medis di UPTD Puskesmas Peureulak Barat
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran ;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaga Negara) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan masyarakat ;
5. Prosedur/ 1. Petugas menerima pasien
Langkah-langkah 2. Petugas melakukan pengklasifikasin Triase
3. Petugas melakukan anamnesa awal pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign
5. Petugas mencatat hasil anamnesa dan vital sign pada rekam medis
6. Petugas menyerahkan rekam medis kepada dokter
7. Dokter melakukan anamnesa dan pemeriksaan lanjutan terkait dengan
keluhan pasien
8. Dokter menjelaskan masalah kesehatan yang dialami oleh pasien
kepadapasien/ keluarga dan tindakan/ terapi apa yang akan diberikan
9. Dokter mengevaluasi hasil dari tindakan yang telah dilakukan
10. Dokter melakukan pencatatan pada rekam medis
11. Dokter menulis resep dan meminta pasien/keluarga untuk menebus resep
tersebut pada apotik puskesmas
12. Pasien di perbolehkan pulang
13. Petugas melakukan/ membuat asuhan keperawatan sesuai dengan kasus
pasien dan menuliskan pada rekam medis

6. Bagan Alir Penerimaan pasien Klasifikasi Anamnesa &

Triase pemeriksaan vital
sign

Pencatatan pada
Dokter anamnesa & Menyerahkan
rekam medis
pemeriksaan lanjutan rekam medis
kepada dokter

Menjelaskan masalah
Evaluasi Pencatatan pada
kesehatan yang