PENGISIAN REKAM MEDIS

No.Dokumen :
440/SOP.III.104.1/06.2.9/2024
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 08 Januari 2023

Halaman : 1/3

Nur Komaladewi R,
PEMERINTAH S.Tr.Keb
KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN Nip.19750629200604
PUSKESMAS LAMBITU 2021

1. Pengertian Rekam medis merupakan dokumen medis atau catatan medis

yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat
penyakit, pemeriksaan diagnostik, sampai dengan semua
catatan tentang pengobatan/tindakan yang dilakukan atas pasien
pada saat berobat di Puskesmas Lambitu
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah dalam kegiatan
pengisian Rekam Medis sesuai dengan panduan pelayanan
rekam medis puskesmas Lambitu
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Lambitu
Nomor : 440/SOP.III.097.1/06.2.9/2024
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Permenkes no 24 tahun 2022 tentang Rekam medis
5. Prosedur/ 1. Perawat/Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis
Langkah-langkah dari petugas pendaftaran
2. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan
pasien masuk.
3. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien termasuk
keluhan nyeri yang dialami pasien dan lokasi nyeri.
4. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital.
5. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda
– tanda vital pasien di dalam RM pasien.
6. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter.
7. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di
depan meja dokter.
8. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda

PAGE \* MERGEFORMAT 1
 vital pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam
kolom S (S=Subyektif).
9. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan
keluhan pasien dan menuliskan dalam rekam medis di
kolom S (S=Subyektif)
10. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan
menulis hasil di rekam medis dalam kolom O
(O=Obyektif).
11. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa
pasien dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A
(A=Assessment).
12. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di
kolom P (P=Planning).
13. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah
kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan
mengenai rencana terapi.
14. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan
termasuk terapi untuk mengatasi nyeri yang diraskan
pasien jika ada.
15. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai
dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam
rekam medis di kolom P (P=planning).
16. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent
jika ada tindakan invasive atau pembedahan.
17. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi
tindakan yang dilakukan.
18. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika
memerlukan konsultasi unit lain.
19. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk
menebus resep di apotek Puskesmas.
20. Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan
sesuai dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis.
21. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas

PAGE \* MERGEFORMAT 1
 pendaftaran

6. Bagan Alir

memanggil pasien dan menganamnesa awal

menerima mempersilahkan pasien pasien.
rekam medis masuk.
dari petugas

menyerahkan RM kepada menuliskan hasil mengukur tanda – tanda

dokter. anamnesa awal dan vital.
tanda – tanda vital pasien
di dalam RM pasien.

mempersilahkan pasien membaca hasil anamnesa melakukan anamnesa

untuk duduk di depan awal dan tanda – tanda lanjutan terkait dengan
meja dokter. vital pasien yang sudah keluhan pasien dan
tertulis di dalam RM menuliskan dalam rekam
pasien dalam kolom S medis di kolom S

menuliskan rencana mengidentifikasi masalah melakukan pemeriksaan

terapi dalam rekam kesehatan/ diagnosa fisik terhadap pasien dan
medis di kolom P pasien dan menulis hasil menulis hasil di rekam
(P=Planning). dalam rekam medis di medis dalam kolom O
kolom A (A=Assessment). (O=Obyektif).

menjelaskan kepada melakukan terapi sesuai menentukan rencana

pasien mengenai masalah dengan yang tindakan untuk pasien
kesehatan yang sedang direncanakan sesuai dengan masalah
dialami pasien dan yang dialami pasien dan
menjelaskan mengenai menuliskan dalam rekam

membuatkan surat mengobservasi respon meminta pasien

rujukan ke poli lain jika pasien dan mengevaluasi menandatangani
memerlukan konsultasi tindakan yang dilakukan. informed consent jika
unit lain. ada tindakan invasive
atau pembedahan.

menyerahkan
RM pasien
menuliskan resep dan melakukan asuhan kepada petugas
meminta pasien untuk keperawatan/kebidanan pendaftaran
menebus resep di apotek sesuai dengan kasus
Puskesmas. pasien dan ditulis dalam
rekam medis.

7. Hal-hal yang perlu Petugas wajib mematuhi Langkah – langkah dalam prosedur
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Pendaftaran dan rekam medis
2. Ruang pemeriksaan umum
3. Ruang pemeriksaan MTBS

PAGE \* MERGEFORMAT 1
 4. Ruang KIA-KB
9. Dokumen terkait a. Rekam medis rawat jalan / rawat inap
10. Rekam historis No Yang Isi perubahan Tanggal
perubahan dirubah berlaku

1 Kepala SOP Lama di 08 Januari

Puskesmas tandatangani oleh kepala 2024
Puskesmas H. Amir,
SKM SOP baru
ditandatangani oleh Nur
Komaladewi R, S.Tr.
Keb

PAGE \* MERGEFORMAT 1
 DAFTAR TILIK

NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Perawat/Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis

dari petugas pendaftaran

2. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan

pasien masuk.

3. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien termasuk

keluhan nyeri yang dialami pasien dan lokasi nyeri

4. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital.

5. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda

– tanda vital pasien di dalam RM pasien.

6 Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter.

7 Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di

depan meja dokter.

8. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda

vital pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam
kolom S (S=Subyektif).

9 Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan

keluhan pasien dan menuliskan dalam rekam medis di
kolom S (S=Subyektif)

10 Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan

menulis hasil di rekam medis dalam kolom O
(O=Obyektif).

11 Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa

pasien dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A
(A=Assessment).

PAGE \* MERGEFORMAT 1
12 Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di
kolom P (P=Planning).

13 Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah

kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan
mengenai rencana terapi.

14 Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan

termasuk terapi untuk mengatasi nyeri yang diraskan
pasien jika ada.

15 Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai

dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan
dalam rekam medis di kolom P (P=planning).

16 Dokter meminta pasien menandatangani informed consent

jika ada tindakan invasive atau pembedahan.

17 Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi

tindakan yang dilakukan.

18 Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika

memerlukan konsultasi unit lain.

19 Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk

menebus resep di apotek Puskesmas
20 Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan
sesuai dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis.

21 Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas

pendaftaran

PAGE \* MERGEFORMAT 1