1.

Pengertian Kelengkapan penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan

menulis lengkap rekam medis untuk mencegah terjadinya
pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang,terapi ataupun
tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Penulisan Rekam
Medis
3. Kebijakan

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24

tahun 2022 tentang Rekam Medis
5. Prosedur / 1. Persiapan alat dan bahan:
Langkah- a. Masker
langkah b. Gaun pelindung
c. Face shield
d. Sarung tangan
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah - langkah
a. Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam
medis dari petugas pendaftaran
b. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan
pasien masuk.
c. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien.
d. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital.
e. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan
tanda – tanda vital pasien di dalam RM pasien.
f. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter.
g. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di
depan meja dokter.
h. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda
vital pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam
kolom S (S=Subyektif).
i. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan
keluhan pasien dan menuliskan dalam rekam medis di
kolom S (S=Subyektif).
j. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan
menulis hasil di rekam medis dalam kolom O (O=Obyektif).
k. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa
pasien dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A
(A=Assessment).
l. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di
kolom P (P=Planning).
m.Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah
kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan
mengenai rencana terapi.
n. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang
direncanakan
o. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai
dengan masalah yang dialami pasien dan menuliskan
dalam rekam medis di kolom P (P=planning).
p. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent
jika ada tindakan invasive atau pembedahan.
q. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi
tindakan yang dilakukan.
r. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika
memerlukan konsultasi unit lain.
s. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk
menebus resep di apotek Puskesmas.
t. Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan
sesuai dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam
medis.
u. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas
pendaftaran
6. Bagan Alir
memanggil pasien dan menganamnesa awal
menerima mempersilahkan pasien pasien.
rekam medis masuk.
dari petugas

menyerahkan RM kepada menuliskan hasil mengukur tanda – tanda

dokter. anamnesa awal dan vital.
tanda – tanda vital pasien
di dalam RM pasien.

mempersilahkan pasien membaca hasil anamnesa melakukan anamnesa

untuk duduk di depan awal dan tanda – tanda lanjutan terkait dengan
meja dokter. vital pasien yang sudah keluhan pasien dan
tertulis di dalam RM menuliskan dalam rekam
pasien dalam kolom S medis di kolom S

menuliskan rencana mengidentifikasi masalah melakukan pemeriksaan

terapi dalam rekam kesehatan/ diagnosa fisik terhadap pasien dan
medis di kolom P pasien dan menulis hasil menulis hasil di rekam
(P=Planning). dalam rekam medis di medis dalam kolom O
kolom A (A=Assessment). (O=Obyektif).

menjelaskan kepada melakukan terapi sesuai menentukan rencana

pasien mengenai masalah dengan yang tindakan untuk pasien
kesehatan yang sedang direncanakan sesuai dengan masalah
dialami pasien dan yang dialami pasien dan
menjelaskan mengenai menuliskan dalam rekam

membuatkan surat mengobservasi respon meminta pasien

rujukan ke poli lain jika pasien dan mengevaluasi menandatangani
memerlukan konsultasi tindakan yang dilakukan. informed consent jika
unit lain. ada tindakan invasive
atau pembedahan.

menyerahkan
RM pasien
menuliskan resep dan melakukan asuhan kepada petugas
meminta pasien untuk keperawatan/kebidanan pendaftaran
menebus resep di apotek sesuai dengan kasus
Puskesmas. pasien dan ditulis dalam
rekam medis.

7. Hal-hal Riwayat penyakit lain pasien

yang perlu
diperhatik
an
8. Unit Semua Unit Pelayanan Klinis
Terkait
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan Tindakan
10. Rekaman
Tanggal mulai
historis No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Perubaha
n