PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI(CPPT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Raya By Pass No. 06 Telp.
(0343) 636064 Fax. (0343) 636083
Email. msmpandaan@gmail.com

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Operasional Direktur RS Mitra Sehat Medika

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba

NIK. M.100.004

Pengertian Catatan perkembangan pasien terintegrasi(CPPT) adalah

pencatatan perkembangan pasien secara terintegrasi pada
pasien dari para pemberi asuhan pasien
Sebagai acuan :
Tujuan
1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik,
psikososial,sosial dan riwayat kesehatan pasien
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para
pemberi asuhan
Kebijakan  Berdasarkan SK Direktur No.34646465354434553
tentang panduan assesmen pasien
 Berdasarkan SK Direktur No.34646465354434553
tentang kebijakan assesmen pasien
A. Persiapan
Prosedur
Penampilan petugas:
a. Periksa kerapihan pakaian seragam
b. Periksa kelengkapan atribut .
B. Pelaksanaan
1. Lakukan asesmen ulang oleh Para pemberi asuhan
pelayanan pada lembar CPPT
2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh dokter
mulai dari tepi menggunakan SOAPI (S: subjektif, O:
objektif, A:asesmen, P: plan, I : instruksi).
S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien
atau apa yang dapat diamati tentang pasien,
merupakan gambaran apa adanya mengenai
pasien, diperoleh dengan cara mengamati
berbicara dan berespon dengan pasien
O : Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada
catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi
 klinik : tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil
radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll
A : Assesmen : Diagnosis, diagnosis banding yang
disimpulkan pada saat visite, perkembangan pasien
yang telah dicapai .
P : Plan : Rencana pengobatan berdasarkan hasil
pemeriksaan
I : Instruksi : Berupa instruksi atau advis dokter yag
harus segera dilakukan saat ini
3. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh para
pemberi asuhan lain pada kolom SOAP mulai dari garis
putus - putus
4. Lakukan pencatatan perkembangan oleh perawat
dengan menggunakan kode P, dengan ketentuan :
Untuk serah terima tugas /operan jaga menggunakan
SOAP (S: subjektif, O:objektif, A:asesmen, P :plan).
S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien
atau apa yang dapat diamati tentang pasien,
merupakan gambaran apa adanya mengenai pasien,
diperoleh dengan cara mengamati berbicara dan
berespon dengan pasien
O: Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada
catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi
klinik : tanda- tanda vital, hasil tes lab, hasil
radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll.
A : Assesmen : analisa diagnosa keperawatan
P : Plan : rencana tindakan keperawatan dan tindak
lanjut dari advis dokter.
Apabila ada perubahan kondisi kesehatan pasien
tehnik pelaporan ke dokter menggunakan SBAR
(S:situation, B: background, A:asesmen, R:
recomendation), dan dilakukan asesmen ulang
dengan menggunakan SOAP.
S : Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada
pasien
B : Background : Informasi penting apa yang
melatarbelakangi sampai dengan kondisi pasien
terkini
A : Apearance : hasil observasi pemeriksaan fisik
R : Recomendation : memberikan saran ke dokter
5. Lakukan pencatatan oleh fisioterapis dengan kode F
6. Lakukan pencatatan oleh nutrisionis dengan kode G
 7. Lakukan pencatatan oleh apoteker dengan kode A
8. Lakukan assesmen ulang oleh dokter sekurang –
kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama
fase akut dari perawatan dan pengobatannya
9. Lakukan assesmen ulang oleh perawat sekurang
kurangnya setiap shif atau setiap kali ada perubahan
status kesehatan.
10. Lakukan assesmen oleh Nutrisionis, fishiotherapis,
apoteker ( APJP ) sesuai indikasi
C Hal yang perlu di perhatikan
1. Kondisi pasien
2. Dokumen RM
Unit terkait Rawat jalan, IGD, Rawat Inap