BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sehubungan dengan dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat
rahasia, maka setiap lembar formulir dokumen rekam medis harus dilindungi dengan
cara dimasukkan ke dalam folder atau map dengan berurutan sehingga setiap folder
berisi data dan informasi hasil pelayanan yanag diperoleh pasien secara individu. Untuk
kepentingan penyimpanan, folder dokumen rekam medis tidak sama dengan folder atau
map pada umumnya. Pada dokumen rekam medis memiliki “lidah” yang digunakan untuk
menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya di 2 digit terakhir nomor
rekam medis. Ketika folder disimpan, “lidah” tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan
tampak nomor rekam medis dank ode warna diantara folder-folder dokumen rekam
medis.
1.2. Tujuan
1. Untuk mempermudah mencari kembali, diakses dan terstandar serta PPA dapat
menemukan kembali hasil assesmen di berkas rekam medis
2. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
3. Mudah pengembaliannya
4. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi
dan biologi.
 BAB II

DEFINISI

Assembling / Perakitan Rekam Medis adalah salah satu kegiatan dalam pengolahan
rekam medis untuk mengorganisasikan, merakit, menata, menyusun, merapihkan formulir -
formulir rekam medis baik untuk rawat jalan, maupun untuk rawat inap, sehingga rekam medis
tersebut dapat terpelihara dan dapat siap pakai kalau dibutuhkan.
Assembling setelah rekam medis digunakan baik dari rawat jalan maupun dari UGD dan Rawat
Inap, yaitu menyusun kembali formulir rekam medis sesuai dengan urutannya, merapihkan dan
memperbaiki baik cover maupun formulir rekam medisnya, kemudian dilakukan pemeriksaan
kelengkapan pengisian rekam medis , sehingga diharapkan rekam medis disimpan sudah
dalam keadaan lengkap dan rapih serta siap dipakai apabila akan digunakan lagi.

Untuk memudahkan penyusunan formulir - formulir rekam medis khusus untuk Rawat
Inap dapat disusun berdasarkan kode atau halaman yang ada pada setiap formulir. Untuk
penentuan penyusunan kode / halaman sebelumnya harus ditentukan dulu informasi apa yang
akan disimpan diawal atau dijadikan halaman pertama dan seterusnya sampai informasi
terakhir dari rekam medis
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Perawat ruangan membawa dokumen rekam medis pasien rawat inap yang sudah pulang
ke bagain EDP (Entry Data Processing)
2. Setelah dientry berkas rawat inap tersebut ditaruh dilemari belakang EDP
3. Staff Rekam Medis akan mengambil Dokumen Rekam Medis dan diserahkan ke bagian
Assembling
4. Staff RM bagian assembling akan merakit dengan mengurutkan dan merapikan isi berkas
rekam Medis Rawat Inap tersebut sesuai dengan nomor yang ada di formulir.
5. Pengurutan lembar rekam medis Rawat Inap dilakukan sebagai berikut :

a. RM.RI 001a memuat tentang Formulir Pendaftaran Rawat Inap

b. RM.RI 001b memuat tentang Peraturan Rawat Inap
c. RM.RI 001c memuat tentang Persetujuan Umum
d. RM.RI 002 memuat tentang Ringkasan Masuk & Keluar
e. RM.RI 003a memuat tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
f. RM.RI 003b memuat tentang Penolakan Tindakan Kedokteran
g. RM.RI 003c memuat tentang Persetujuan Tindakan Operasi (Invasif)
h. RM.RI 003d memuat tentang persetujuan tindakan Pembiusan (Anastesi)
i. RM.RI 004a memuat tentang formulir pernyataan persetujuan tindakan keperawatan.
j. RM.RI 004b memuat tentang persetujuan pemberian susu untuk bayi
k. RM.RI 005 memuat tentang Form Visite Dokter
l. RM.RI 006a memuat tentang Penetapan DPJP
m. RM.RI 006b memuat tentang Pengalhan DPJP
n. RM.RI 007a memuat tentang Assesmen Awal Medis
o. RM.RI 007b memuat tentang Assesmen Awal Kebidanan (OBGYN)
p. RM.RI 007d memuat tentang Grafik Tanda-tanda Kardinal
q. RM.RI 007e.1 memuat tentang Formulir Parograf (OBGYN)
r. RM.RI 008a memuat tentang pengkajian keperawatan rawat inap dewasa (IRNA
DEWASA)
s. RM.RI 008b memuat tentang Assesmen Medis Neonatus (PERIN)
t. RM.RI 010b memuat tentang pengakjian keperawatan rawat inap anak (IRNA ANAK)
u. RM.RO 011a memuat tentang Asuhan Gizi
v. RM.RI 011d memuat tentang Lembar Observasi Pasien Inpartu (OBGYN)
w. RM.RI 013 memuat tentang Lembar pesetujuan pulang atas permintaan sendiri
x. RM.RI 013a memuat tentang Catatan persalinan (OBGYN)
y. RM.RI 013b memuat tentang Laporan Persalinan (2) (OBGYN)
z. RM.RI 014 memuat tentang Formulir serah terima pasien dikamar operasi
 aa. RM.RI 15 a memuat tentang formulir penandaan lokasi operasi (wanita)
bb. RM.RI 015b memuat tentang formulir penandaan lokasi operasi (Pria)
cc. RM.RI 016a memuat tentang Laporan Operasi
dd. RM.RI 016b memuat tentang Lembar Anastesi
ee. RM.RI 016c memuat tentang Ringkasan data
ff. RM.RI 017 memuat tentang check list keselamatan pasien diunit kamar bedah.
gg. Rm.RI 018 memuat tentang Data Penyerahan ke ruangan/HCU
hh. RM.RI 020 memuat tentang Ctatan Perkembanag Pasien Terintegrasi (CPPT)
ii. RM.RI 021 memuat tentang Implemetasi dan catatan perkembangan perawat / Bidan
jj. RM.RI 022 memuat tentang Lembar Konsultasi
kk. RM.RI 023 memuat tentang Rekonsiliasi Obat
ll. RM.RI 024 memuat tentang Lembar Medikasi
mm. RM.RI 025 memuat tentang Lembar penempelan hasil pemeriksaan Laboratorium
nn. RM.RI 026 Memuat tentang Lembar Penempelan resep
oo. RM.RI 027 memuat tentang Transfer antar unit Pelayanan
pp. RM.RI 028 memuat tentang lembar observasi dan pemberian cairan
qq. RM.RI 029 memuat tentang Asuhan Keperawatan
rr. RM.RI 030 memuat tentang Discharge Planning
ss. RM.RI 032 memuat tentang Lembar Kebutuhan Edukasi Pasien Dan keluarga Rawat
Inap Terintegrasi
tt. RM.RI 033 memuat tentang Lembar penempelan Surat (Rujukan, keterangan, dll)
uu. RM.RI 034 memuat tentang Ringkasan Pulang
vv. Model A memuat tentang Pemakaian obat, alat kesehatan, dan BHP ruang VK
ww. Model B memuat tentang pemakaian obat, alat kesehatan, dan BHP ruangan OK
6. Setelah pengurutan selesai dan sudah dirapikan dalam satu Dokumen Rekam Medis,
selanjutnya kan dicek kelengkapan isinya.
7. Untuk Berkas rekam Medis yang belum lengkap, akan segera dikembalikan ke ruang
perawatan
8. Untuk Berkas Rekam Medis yang sudah lengkap akan dilakakukan pengkodingan Diagnosa
dan Tindakan perawatan sesuai dengan ICD-10 untuk diagnosa dan ICD-9 untuk tindakan.
9. Selesai dikoding, selanjutnya akan diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang
kesehatan.
10. Setelah semua proses selesai, berkas rekam medis akan dijajarkan atau disimpan di
rak penyimpanan Rekam Medis sesuai dengan 2 angka akhir di masing-masing rak.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

2. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap