ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI (USIA > 60 TAHUN)

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat)

Ruang Rawat : Dokter yang mengirim :

Kelas / No. TT: Dokter yang merawat :
I. DATA UMUM
Tgl Masuk Pendidikan
Tgl/Jam Pekerjaan
Pengkajian
Diagnosis Medik Berat Badan
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tinggi badan
Status Perkawinan Kawin / Tidak Kawin / Duda / Agama
Janda*
Alamat Kondisi saat masuk Mandiri Kursi Roda
Dipapah Tempat tidur
Lainnya :
No. Telp. Data diperoleh dari Pasien
Orang Lain
Yg dapat
dihubungi
Hubungan Asal pasien Poliklinik IGD
No. Telp. Bahasa yg digunakan

Bila diagnosa medik sudah tegak merupakan infeksi, lanjutkan ke “Asesmen Pasien dengan Infeksi atau
Penyakit Menular (RM.C.23)”
ANAMNESIS
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama ( Alasan masuk RS )

Keluhan yang menyertai

Riwayat penyakit sekarang

Waktu dan tempat pengobatan terakhir :

Riwayat alergi Tidak ada Makanan : …………………….. Obat :………………………………..

Reaksi :
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit jantung Diabetes TB Ginjal
Gangguan jiwa Kanker Stroke Asma
Gangguan hematologi Hipertensi Infark Hepatitis
Miokard Lain-lain :
Riwayat Imunokompromais:
☐ Infeksi telinga baru sebanyak 8 (delapan) kali atau lebih dalam setahun
☐ Infeksi berat pada sinus sebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalam setahun
☐ Penggunaan antibiotika tanpa dampak selama 2 (dua) bulan atau lebih
☐ Pneumonia sebanyak 2 (dua) kali atau lebih dalam setahun
☐ Adanya abses dalam atau berulang pada kulit atau organ lainnya
☐ Adanya sariawan yang menetap atau luka pada kulit
☐ Memerlukan antibiotika intravena untuk infeksi
☐ Terdapat 2 (dua) atau lebih infeksi dalam (misalnya meningitis, osteomielitis, selulitis, sepsis)
☐ Adanya riwayat keluarga terhadap imunodefisiensi primer
☐ Adanya infeksi yang tidak berespon dengan terapi antibiotika
☐ Adanya proses pemulihan yang terlambat atau tak sempurna
☐ Adanya jenis kanker (misalnya sarkoma Kaposi atau limfoma Non-Hodgkins)
☐ Adanya infeksi oportunistik (misalnya pneumonia Pneumocystis carinii atau infeksi jamur berulang)
Jika ada satu yang dicentang, lanjut ke “Asesmen Pasien dengan Daya Imun yang Dilemahkan/Imunosupresi
(RM.C.24)”
Riwayat penyakit keluarga :
Penyakit jantung Diabetes TB Ginjal
Gangguan jiwa Kanker Stroke Asma
Gangguan hematologi Hipertensi Infark Hepatitis
Pernah dirawat : Tidak Ya, Kapan :
Dimana :
Sakit apa :
Pernah operasi : Tidak Ya : Kapan
Dimana
Sakit Apa

III. SKRINING NYERI

Nyeri: □Ya □ Tidak □ Tidak bisa dinilai Jenis: □ Akut □ Kronis Intensitas :
Function Pain Scale :
Skala Nyeri Keterangan
0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)
Bila ada keluhan nyeri, maka lanjutkan dengan “Asesmen Nyeri (RM. C.22.1)”!

IV. PEMERIKSAAN FISIK

TD : mmHg Suhu : °C N: x/mnt P: x/mnt
Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporous Koma
Glasgow Coma Scale Dewasa :
Mata (E) Terbuka Spontan 4
Terbuka saat dipanggil / diperintah 3
Terbuka saat rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal (V) Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan / teriakan ) 2
Tidak merespon 1
Motorik (M) Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri ( withdraw) dari rangsangan nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
Tidak
nyeri merespon 1
TOTAL GCS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI (USIA > 60 TAHUN)
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat)

Kepala : t.a.k Asimetris Haematom, Lokasi :_____________ Lesi, Lokasi : ____________

Rambut : t.a.k Kotor Berminyak Kering Rontok
Muka : t.a.k Asimetris
Mata : t.a.k Gangguan Penglihatan Sklera Ikterik Konjungtiva merah
Konjungtiva Anemis
Pupil : Isokor Anisokor Midriasis Miosis
Refleksi Cahaya : Positif Negatif
Telinga : t.a.k Berdengung Penurunan pendengaran Keluar cairan
Serumen Nyeri Memakai alat bantu dengar
Hidung : t.a.k Asimetris Epistaksis Lain-lain :
Mulut : Simetris Asimetris Pucat Sianosis
Gigi : t.a.k Karies Goyang Tambal Gigi palsu
Geraham Asimetris Lain-lain :
Lidah : t.a.k Kotor Mukosa Kering Deviasi lateral/Asimetris
Tenggorokan : t.a.k Faring merah Sakit menelan Tonsil membesar
Lainnya :
Leher : t.a.k Pembesaran Tiroid Bendungan vena Jugularis Kaku kuduk
Keterbatasan gerak Lain-lain :
Dada : t.a.k Asimetris Retraksi Ronchi Rales
Wheezing Murmur Nyeri dada Aritmia Takikardia
Bradikardia Palpitasi Lain-lain :
Abdomen : t.a.k Kembung Ascites Benjolan/Massa, lokasi : ______________
Nyeri tekan, lokasi : Bising Usus : x/mnt
Genetalia, Anus dan rectum :
Wanita : t.a k Sekret : warna ________ Prolaps uteri Fistula Anal
Fisura Anal Haemoroid Hamil : Ya Tidak
Menopause Menstruasi terakhir : __________________________________________
Keluhan menstruasi : Tidak Ya, sebutkan : _____________________________
Pria : t.a.k Phimosis Hernia Haemoroid
Orchitis Sekret Warna :
Integumen : t.a.k Turgor jelek Dingin Bullae Fistula Ikterik
Diaforesi Pucat Dekubitus, derajat : ______ Lokasi _______________
Luka Tidak ada Ada : Lokasi : _________________________________
 Kondisi : Bersih Kotor Jahitan luka : Ada Tidak ada
 Balutan : Bersih Kotor
Extremitas : t.a.k Kelemahan otot Kejang Tremor Plegi di ___________
Parese di ___________________ Inkoordinasi Kelainan Kongenital
Deformitas/atropi Fraktur, Lokasi : ___________________________
Lain-lain :
Eliminasi : t.a.k Diare Konstipasi Inkontinentia alvi/Uri Colostomi
Retensia Urine Hematuri Anuria Dysuria
Kandung Kemih : Penuh Kosong
Lain-lain :
Obat – obatan di rumah ( daftar obat, dosis, frekuensi, kapan terakhir kali dikonsumsi )
Nama Obat Dosis / Frekuensi Kapan terakhir kali diberikan
V. RISIKO CEDERA / JATUH
Tulis skor pada kolom hasil sesuai hasil pengkajian.

No Tingkat Risiko Skor Nilai Skor

1 Gangguan gaya berjalan ( diseret, menghentak, berayun ) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / Inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat berisiko tinggi ( diretik, narkotik, sedative, anti psikotik,
laksatif, vasodilator, antiaritmia, anti hipertensi, obat hipoglikemik, andti 2
depresan, neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah

Kesimpulan Risiko Jatuh : Rendah (1-3) Tinggi ( ≥ 4)

Jika skor ≥ 4, maka :
Pasang PIN kuning pada gelang identifikasi pasien
Lakukan tindakan pencegahan jatuh yang terdapat pada formulir “Monitoring Pencegahan Jatuh
(RM.C.12)"

VI. RISIKO CEDERA / DEKUBITUS ( Norton Scale )

Lingkari skor sesuai dengan jawaban. (Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)!

Keadaan Pasien SKOR

Baik 4
Kondisi Fisik Cukup baik 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Waspada / Compos mentis 4
Apatis 3
Status mental Confuse / Delirium / kacau 2
Stupor / coma 1
Bergerak bebas / aktif berjalan 4
Aktivitas Jalan dengan bantuan / dipapah 3
Dengan kursi roda / sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak / tirah baring 1
Mobilitas Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Immobilitas 1
Tidak ada 4
Inkontinensia Kadang kala 3
Sering 2
Selalu 1
TOTAL SKOR :
Kesimpulan : Risiko Dekubitus Rendah ( > 18 ) Sedang (14 – 18 )
Sangat tinggi ( < 10 ) Tinggi (10 – 13)
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI (USIA > 60 TAHUN)
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat)

VII. NUTRISI
SKRINING GIZI ( Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor :
3. Pasien dengan diagnosis khusus : penyakit DM / Ginjal / Hati/ Jantung / Paru / Stroke /
Kanker / penurunan imunitas, Geriatri.
Tidak
Ya ( sebutkan ) :
Bila Skor >2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khsusus rujuk ke Ahli Gizi :
Ya Tidak
VIII. STATUS FUNGSIONAL
(Tulis hasil /skor sesuai dengan hasil pengkajian. Total skor adalah jumlah total skor sesuai hasil pengkajian)

Hasil /Skor
Saat masuk RS Saat pulang dari RS
No Fungsi Skor Keterangan Tgl pemeriksaan: Tgl. Pemeriksaan:
…………………. …………………..
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur
defekasi (perlu pencahar)
5 Kadang-kadang tak
terkendali
10 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali / pakai
berkemih kateter
5 Kadang-kadang tak
terkendali (1 x 24 jam)
10 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci 0 Butuh pertolongan orang
muka, sisir rambut, sikat gigi) lain
5 Mandiri
4 Penggunaan jamban masuk 0 Tergantung pertolongan
dan keluar (melepaskan, orang lain
memakai celana, 5 Perlu pertolongan pada
membersihkan, menyiram ) beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri
kegiatan yang lain.
10 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
5 Perlu pertolongan
memotong makanan
10 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu
ke duduk 5 Perlu banyak bantuan
untuk bisa duduk
(2 orang)
10 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
5 Bisa (pindah) dengan
kursi roda
10 Berjalan dengan bantuan
1 orang
15 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
5 Sebagian dibantu
(misalnya mengancing
baju)
10 Mandiri
9 Naik turun tanggga 0 Tidak mampu
5 Butuh pertolongan
10 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
10 Mandiri
Total Skor :
Kesimpulan :  Ketergantungan total ( 0 – 20)  Ketergantungan berat (25 – 40)
 Ketergangungan sedang (45-55)  Ketergantungan ringan (60-95)
 Mandiri(100)
Perlu bantuan, sebutkan :
Alat bantu jalan, sebutkan :
IX. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : Normal Gangguan bicara, jelaskan :
Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa : Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar : Tidak Ya, sebutkan hambatannya ( boleh mencentang lebih dari satu pilihan )
Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik Budaya Agama
Emosi Bahasa Lainnya :
Kebutuhan pembelajaran ( pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia )
Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang :
Proses penyakit Terapi/Obat Diet dan nutrisi Rehabilitasi Manajemen nyeri
Lainnya :
X. STATUS EKONOMI
Penanggung Jawab : Pribadi Asuransi : Tanggungan :
XI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Tinggal bersama : Keluarga Orang tua Anak Mertua Teman Sendiri
Panti jompo
Pekerjaan : Wiraswasta Pegawai Tidak Bekerja
Pensiun Lainnya :
Keluarga terdekat : Hubungan : Telepon :
Status emosional : Kooperatif Cemas Depresi Ingin mengakhiri hidup
Lainnya :
Status mental : Kooperatif Tidak kooperatif
Gelisah atau delirium dan berontak
Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan RS
Restrain : Tidak Ya, lanjutkan ke “Pengkajian dan Monitoring Restraint”(RM.C.13)
Curiga penganiayaan/penelantaran : Tidak
Ya, lanjutkan ke “Asesmen Pasien Korban Kekerasan/Penelantaran”
( RM.G.17)
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Spiritual, perlu dibantu dalam ibadah : Tidak Ya, sebutkan :

XII. POLA AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Istirahat / tidur : T.a.k Insomnia Lain-lain : Penggunaan obat tidur : Ya Tidak
Olahraga : Tidak Ya, Jenis : Frekuensi : x/minggu
XIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI (USIA > 60 TAHUN)
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat)

Merokok : Tidak Ya, _______ btg/bks/hari, selama _________ th

Kopi : Tidak Ya, _______ gelas/hari
XIV. KETERGANTUNGAN TERHADAP ZAT / OBAT TERTENTU
Alkohol : Tidak Ya, _______ gelas/hari
Obat-obatan : Tidak Ya, Jenis :
Metadon Kokain Opiat lain/Analgesik
Heroin Amfetamin
Lain-lain:___________________________________________
Jika ya, lanjutkan dengan “Asesmen Pasien yang Diduga Ketergantungan Narkotika dan Zat Adiktif”(
RM.G.18)
XV. DATA PENUNJANG (EKG, LAB, RADIOLOGI)
a.
b.
XVI. ORIENTASI PADA PASIEN DAN KELUARGA
Ruangan/kamar Pengatur tempat tidur Lemari WC/kamar mandi Sistem bel
Pengaman tempat tidur TV dan remote control Telepon Koran untuk VIP
ATM dan Bank Apotek
XVII. INFORMASI PADA PASIEN / KELUARGA
Perawat yang melakukan perawatan Waktu dokter visite dan konsultasi Jam berkunjung

XVIII. PENGGUNAAN ALAT MEDIK

Tidak Ya : Infus : Tgl pasang ______ Kateter : Tgl pasang _____ NGT : Tgl pasang _____

XIX. MASALAH KEPERAWATAN

 Ansietas  Keterbatasan
Depresi/intoleransi  Risti /Kekurangan
Hipertermi /kelebihan
 Bersihan jalan napas tidak aktivitas cairan
efektif  Infeksi  KurangPerubahan
pengetahuan
eliminasi : Uri/Alvi
 Perubahan nutrisi : kurang/lebih  Defisit perawatan diri  Penurunan curah jantung
 Gangguan perfusi jaringan  Depresi  Perubahan eliminasi : Uri/Alvi
cerebral  Gangguan pertukaran gas  Nyeri
 Risti Jatuh / Cedera  Risti /kerusakan integritas kulit  Risiko perdarahan
 Hipertermi  Risiko cedera pada janin
 Lainnya :
Lanjutkan dengan mengisi formulir Rencana Keperawatan (RM.C.08)
No. Nama perawat yang mengkaji Tanggal Jam Tanda Tangan
1.

2.

3.