RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH Nama :

KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No. 14 – Padang Telp (0751) 4481278
Tanggal Lahir:
www.kartikadocta.com email: info@kartikadocta.com No. RM:

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI (USIA > 60 TAHUN)

(Dilengkapi dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat)
Ruang Rawat : Dokter yang mengirim:
Kelas/ No. TT : Dokter yang merawat :
I.DATA UMUM
Tgl Masuk Pendidikan
Tgl/Jam Pengkajian Pekerjaan
Diagnosis Medik Berat badan
Jenis Kelamin Laki-laki Tinggi badan
Perempuan
Status Perkawinan Kawin / Tdk Kawin / Duda / Agama
Janda *
Alamat Kondisi saat
masuk

No. Telp. Data diperoleh Pasien

Yg dapat dihubungi dari Orang lain
Hubungan Asal Pasien
No. Telp. Bahsa yg
digunakan

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama (Alasan masuk RS)

Keluhan yang menyertai

Riwayat penyakit sekarang

Waktu dan tempat pengobatan terakhir :

Riwayat alergi tidak ada Makanan : ............................. Obat: .......................

Reaksi :
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat Imunokompromais :
Infeksi telinga baru sebanyak 8 (delapan kali atau lebih dalam setahun)
Terdapat 2 (dua) atau lebih infeksi dalam (misalnya meningitis, osteomielitis,selulitis)
Adanya riwayat keluarga terhadap imunodefisiensi primer
Adanya infeksi yang tidak berespon dengan terapi antibiotika
Adanya proses pemulihan yang terlambat atau tak sempurna
Adanya jenis kanker (misalnya sarkoma Kaposis atau limfoma non-hodgkins)
Adanya infeksi oportunistik (misalnya pneumonia pneumocystis carinii atau infeksi jamur berulang)

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit Jantung TB Diabetes
Gangguan Jiwa Stroke Kanker
Gangguan hematologi Infrak Hepatitis
Hipertensi Ginjal Asma

Pernah dirawat : Kapan :

Ya Dimana :
Tidak Sakit apa :
Pernah operasi : Kapan :
Ya Dimana :
Tidak Sakit apa :
III. SKRINING NYERI
Nyeri : Ya Tidak Jenis : Akut Kronis Intensitas :
Function pain scale :
Skala nyeri Keterangan
0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon, menontontv, atau
membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat mengguakan telepon, menonton tv, atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)

1V. PEMERIKSAAN FISIK

o
TD : mmHg Suhu : C N: x/menit P: x/menit
Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporous Koma
Glasgow Coma Scale Dewasa :
Mata (E) Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil / diperintah 3
Terbuka saat rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal (V) Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti 2
Tidak respon 1
Motorik (M) Mengikuti perintah 6
 Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsangan nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
Tidak merespon 1
Total GCS : ........................................................................
Kepala : t.a.k Asimetris Haematom, lokasi:.............. Lesi,Lokasi:........................
Rambut : t.a.k Kotor Berminyak Kering Rontok
Muka : t.a.k Asimetris
Mata : t.a.k Gangguan penglihatan Sklera Ikterik Konjungtiva merah
Konjungtiva anemis
Pupil : Isokor Anisokor Midriasis Miosis
Reflek Cahaya : Positif Negatif
Telinga
: t.a.k Berdengung Penurunan pendengaran Keluar cairan
Serumen Nyeri Memakai alat bantu dengar
Hidung : t.a.k Asimetris Epistaksis Lain-lain
Mulut : Simetris Asimetris Pucat Sianosis
Gigi : t.a.k Karies Goyang Tambal Gigi Palsu
Geraham Asimetris Lain-lain:
Lidah : t.a.k Kotor Mukosa Kering Deviasi lateral/ Asimetris
Tenggorokan : t.a.k Pembesaran tiroid Sakit menelan Tonsil membesar
Lainnya :
Leher : t.a.k Pembesaran tiroid Bendungan vena jugularis Kaku kuduk
Keterbatasan gerak Lain-lain :
Dada : t.a.k Asimetris Retraksi Ronchi Rales Wheezing
Murmur Nyeri dada Aritmia Takikardia Palpitasi
Brakikardia Lain-lain
Abdomen : t.a.k Kembung Ascites Benjolan/massa, Lokasi :.................
Nyeri tekan,Lokasi :................... Bising Usus:................x/menit
Genetalia,Anus dan Rectum :
Wanita : t.a.k Sekret:warna:............ Prolaps uteri Fistula Anal
Fisura anal Haemoroid Hamil : Ya Tidak
Menopause Menstruasi terakhir :.............................
Keluhan Menstruasi : tidak Ya.sebutkan:.........
Pria : t.a.k Phimosis Hernia Haemoroid
Orchitis Sekret warna :

Integumen : t.a.k Turgor jelek Dingin Bullae Fistula Ikterik

Diaforesi Pucat Dekubitus,derajat :.............Lokasi:...............
Luka Tidak ada Ada,lokasi :.............................
Kondisi: Bersih Kotor Jahitan luka: ada Tidak ada
Balutan: Bersih Kotor
Extremitas : t.a.k Kelemahan otot Kejang Tremor Plegi di:.........
Parese di............ Inkoordinasi Kelainan kongenital
Deformitas/atropi Fraktur,Lokasi:................. lain-lain:.........................
Eliminasi : t.a.k Diare Konstipasi Inkontinentia alvi/Uri Colostomi
Retensia Urine Hematuri Anuria Dysuria Lain-lain :
Kandung kemih: Penuh Kosong
Obat-obatan di rumah (daftar obat,dosis,frekuensi,kapan terakhir kali dikonsumsi)
Nama obat Dosis/frekuensi Kapan terakhir kali diberikan

XIV. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Merokok : Tidak Ya,.........btg/bks/hari,selama.............th
Kopi : Tidak Ya,..............gelas/hari
XV. KETERGANTUNGAN TERHADAP ZAT/ OBAT TERTENTU
Alkohol : Tidak Ya,...............gelas/hari
Obat-obatan : Tidak Ya, Jenis: Metadon Kokain Oplat lain/analgesik
Heroin Amfetamin Lain-lain:.......................

XVI. DATA PENUNJANG (EKG,LAB,RADIOLOGI)

a.
b.
XVII. ORIENTASI PADA PASIEN DAN KELUARGA
Ruangan/kamar Pengatur tempat tidur Lemari WC/kamar mandi
Sistem bel pengamanan tempat tidur TV dan remote control telepon
Apotek ATM/Bank Koran untuk VIP
XVIII. INFORMASI PADA PASIEN/KELUARGA
Perawat yang melakukan perawatan Waktu dokter visite dan konsultasi Jam berkunjung
XIX. PENGGUNAAN ALAT MEDIK
Tidak Ya Infus : tgl pasang ........... Kateter: tgl pasang.......... NGT:tgl pasang.............
XX. MASALAH KEPERAWATAN
Ansietas(Depresi/Hipertensi) Keterbatasan/intoleransi Risti/kekurangan/kelebihancairan
Bersihan jalan napas tidak efektif infeksi perubahan eliminasi :Uri/Alvi Kekurangan pengetahuan
Perubahan nutrisi:kurang/lebih Defisit perawatan dini Perubahan eliminasi: Uri/Alvi
Gangguan perfusi jaringan cerebral Gangguan pertukaran gas Risiko perdarahan Hipertemi
Risti jatuh/cedera Risti/kerusakan integritas kulit Risiko cedera pada janin
Lainnya:...........................
Lanjutkan dengan mengisi formulir Rencana Keperawatan
No. Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Jam Tanda tangan
1.
2.
3.