ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN OMI (OLD MIOKARD INFARK) DI

RUANGAN ALAMNDA (JANTUNG) DI RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal ..................................

Disusun oleh :
Dinah
11194691910037

Banjarmasin, …………………….
Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(……………………………..) (……………………………..)
NIK. NIK.

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN
I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa, 21 Januari 2020
I. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Palangkaraya
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Dayak/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 18 Januari 2020
Diagnosa Medis : OMI (Old Miokard Infark)
Nomor Rekam Medik : xx-xx-xx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Palangkaraya
Hubungan dengan klien : Anak

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada area dada bawah kiri dan menjalar ke belakang,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri skala 5 (1-10), nyeri timbul saat bergerak.
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelumnya pasien mengeluh nyeri pada area dada kurang
lebih 5 hari yang lalu, selain itu pasien juga tidak nafsu makan dan pasien sering
kelelahan, akhirnya pasien dibawa RS di kapuas untuk melakukan perawatan,
karena ketidak lengkapan alat akhirnya pasien di rujuk ke RS Suaka Insan untuk
melakukan pemeriksaan, dan akhirnya karena keadaannya semakin menurun
pasien akhirnya dibawa ke ruang ICCU kurang lebih 3 hari, setelah kondisi pasien
membaik lalu dilakukan perawatan di Ruangan alamanda (Jantung).
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah di rawat di rumah sakit karena
sakit malaria
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi dan
DM.
5. Full Set Vital Sign
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 89 x /mnt (Irama : Reguler ; Pulse : Teraba)
Respirasi : 12 x/mnt (Irama : Reguler ; Kedalaman :Dangkal )
T : 36,7 0C
SPO2 : 95%
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4; V:5 .; M: 6
III. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
 Pasien nampak terbaring di tempat tidur, pasien nampak memegang area dada
saat sakit.
2. Kulit
Kulit pasien nampak berwarna kecoklatan , tidak ada bekas luka, kulit pasien
teraba dingin, kulit pasien lembab pada daerah kuku pasien CRT < 2 detik.
3. Kepala dan Leher
Kepala pasien nampak simetris, tidak ada tanda-tanda cedera ataupun
pembesaran.
Leher pasien nampak simetris tidak ada tanda-tanda pembesaran kelenjar tiroid
dan vena jugularis, serta tidak ada pembesaran vena karotis.
4. Penglihatan dan Mata
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem penglihatan, pasien mampu
melihat dari jauh dan dekat dengan jelas tanpa kacamata
Pada Mata pasien tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tidak terdapat strabismus,
mata pasien simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, dan tidak ada
eksotalmus.

5. Penciuman dan Hidung

Pasien tidak ada gangguan pada penciuman mampu membedakan bau-bauan
disekitar pasien.
Hidung pasien nampak simteris, tidak terdapat sumbatan serta tanda infeksi pada
area hidung. Pasien terpasang O2 via nasal canul sebanyak 5 L.
6. Pendengaran dan Telinga
Pasien dapat mendengar pada saat di panggil dan tidak ada gangguan
pendengaran
Telinga pasien nampak bersih, telinga pasien simetris, tidak ada tanda-tanda
infeksi.
7. Mulut dan Gigi
Bibir pasien nampak kering, warna bibir pasien pucat, lidah pasien nampak
bersih, pasien mampu menelan dan mengunyah makanan. Gigi pasien nampak
bersih.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Inspeksi : Dada pasien nampak simetris, tidak ada perubahan bentuk
thorax, nampak retraksi dinding dada saat bernafas, tidak
nampak iktus kordis, pasien mengeluh sesak bernafas jika
banyak bergerak.
Palpasi : Dada pasien tidak ada benjolan, taktil fremitus paling jelas
teraba di medial. Iktus kordis tidak teraba, iktus kordis
melebar hingga midaxila sinistra ICS 5.
Perkusi : Perkusi dada terdengar sonor. Perkusi jantung terdengar
pekak dari kanan atas ICS ke 2, kiri atas ICS ke 2, kanan
bawah ICS 5, kiri bawah ICS ke 6.
Auskultasi : Auskultasi suara nafas ronchi dan suara jantung terdengar
S1 S2 (Lup dup), dan S3 Gallops.
9. Abdomen
 Inspeksi :Keadaan perut pasien secara umum baik, tidak nampak
benjolan namun nampak pembesaran pada abdomen kanan
atas,
Auskultasi : Bising usus 9x/ menit
Palpasi : Teraba keras pada kanan atas, kulit perut pasien teraba
kering, Hepatojugular vena tidak ada peningkatan, tidak
terdapat asites pada abdomen.
Perkusi : Bunyi pada saat di perkusi terdengar pekak
10. Genetalia dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak ada keluhan pada sistem reproduksi.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Ekstermitas atas pasien mampu digerakkan, pada ekstermitas atas kiri terpasang
infus Nacl 20 tpm. Pada eksterimitas bawah pasien mampu menggerakkan. Tidak
ada hambatan. pasien terpasang TPM (Temporaly Pacemaker medtronic). Tidak
terdapat pitting edema pada ekstermitas atas dan bawah. CRT < 2 detik
Skala Otot
5555 5555
5555 5555

Keterangan
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 = Kekuatan normal
12. Pengkajian Tambahan
Mengukur skala cemas
Skala Cemas (Hamilton Rating Scale for Anxiety/ HARS) :

Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas 3
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan 1
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan 1
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
 - Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur 1
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan 0
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi 1
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot) 0
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik) 1
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler 2
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori 1
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal 1
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital 0
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
 - Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom 1
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara 1
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
Total Skor 14 (Tidak ada kecemasan)

Keterangan:
Skor: 0 = tidak ada Total Skor:
1 = ringan kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
2 = sedang 14 – 20 = kecemasan ringan
3 = berat 21 – 27 = kecemasan sedang
4 = berat sekali 28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali

IV. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Skala aktivitas
Kemampuan Merawat Diri Rumah RS

Makan dan Minum 0 0

Mandi 0 2
Toileting 0 1
Berpakaian 0 2
Mobilitas di Tempat Tidur 0 2
Berpindah 0 2
 Ambulasi/ROM 0 2

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain dan Alat
4: Tergantung Total

Di Rumah : Aktivitas pasien setiap hari melakukan aktivitas dengan mandiri.

Pasien istirahat kurang lebih 7- 8 jam.
Di RS : Aktivitas pasien setiap hari melakukan aktivitas dibantu orang lain
di rumah sakit dan pasien mengatakan cepat merasa lelah. Pasien
tidur saat malam hari kurang lebih 6-7 jam.
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Pasien mandi 2 kali sehari, gosok gigi setiap pagi dan malam hari
Di RS : Pasien hanya diseka.
Nutrisi
Di Rumah : Pasien mengatakan dirumah mampu menghabiskan 1 porsi
makanan. Pasien makan 3 kali sehari. Pasien tidak pantangan
makanan. Pasien suka makan makanan yang pedas. Pasien
makan sayur lauk serta nasi.
Di RS : Pasien dirumah sakit tidak mampu menghabiskan makanan yang
disediakan oleh Rumah sakit. Pasien hanya makan 1 buah pisang
dan roti.
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : Pasien BAB 1 kali sehari, dan pasien BAK 3-4 kali dalam sehari
Di RS : Pasien tidak ada BAB setelah di rawat dirumah sakit, dan pasien
BAK 200 cc/8 jam.
Seksualitas
Tidak terkaji
4. Psikososial
Pasien mampu berkomunikasi dengan pasien lain
5. Spiritual
Tidak Terkaji.
V. Data Fokus
Data Subjektif:
 Pasien mengeluh nyeri pada area dada bawah kiri hingga ke belakang
P = Nyeri dada
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = Pasien mengatakan nyeri pada area dada bawah kiri dan menjalar ke
belakang
S = nyeri skala 5 (1-10),
T = nyeri timbul saat bergerak.
 pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
 pasien mengatakan cepat merasa lelah

Data Objektif
 Pasien nampak memegang dada jika sakit
 nampak retraksi dinding dada saat bernafas,
 pasien terpasang TPM (Temporaly Pacemaker medtronic),
  Perkusi jantung terdengar pekak dari kanan atas ICS ke 2, kiri atas ICS ke 2,
kanan bawah ICS 5, kiri bawah ICS ke 6.
 Auskultasi suara jantung terdengar S1 S2 (Lup dup), dan S3 Gallops.
 Teraba pada keras pada abdomen kanan atas
 Suara perkusi abdomen terdengar pekak pada area kanan atas
 Nampak ada pembesaran di perut kanan atas
 Bibir pasien nampak kering,
 warna bibir pasien pucat,
 Jumlah urine 200 cc/8 jam
 iktus kordis melebar hingga midaxila sinistra ICS 5.

VI. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan AGD (Analisa Gas Darah) 19-01-2020 (18,47,04)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA
GAS DARAH
Suhu 36,5 Celcius
pH 7,345* 7,350-7,450
pCO2 22,8* 35,0-45,0 mmHg
TCO2 13,0* 22,0-29,0 mEq/L
PO2 133,0* 80,0-100,0 mmHg
HCO3 12,5* 22,0-26,0 mEq/L
O2 Saturasi 99 75-99 %
Base Excess (BE) -13* -2,0-3,0 mEq/L
% FIO2 53 %

b. Pemeriksaan Darah pada tanggal 19-01-2020 (16-10-13)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA
GINJAL
Ureum 116* 0-50 Mg/dL
Kreatinin 1,88* 0,57-1,11 Mg/dL

c. Pemeriksaan Darah lengkap pada tanggal 18-1-2020 (02.18.40)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemaglobin 11,6 12,0-16,0 g/dl
Leukosit 8,9 4,0-10,5 Ribu/uI
Eritrosit 4,13 4,00-5,30 Juta/uI
Hematokrit 33,9* 37,0-47,0 %
Trombosit 245 150-450 Ribu/uI
MCV, MCH,
MCHC
MCV 82,1 75,0-96,0 Fl
MCH 28 28,0-32,0 Pg
MCHC 34,1 33,0-37,0 %
KIMIA
DIABETES
 GDS 126 <200 Mg/dl
HATI DAN
PANKREAS
SGOT 331* 5-34 U/L
SGPT 358* 0-55 U/L
GINJAL
Ureum 43 0-50 Mg/dL
Kreatinin 0,7 0,57-1,11 Mg/dL
IMUNO-
SEROLOGI
Troponin 11,95 0,11-0,50

Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Foto Thorax
Hasil EKG
T depresi pada lead I, AVL, V2, V4

Q Patologis lead II, III, AVF, V5

Iskemik Lateral + RBBB + OMI Inferior + Lateral

 VII. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)
No Nama Obat Dosis Cara Komposisi Golongan Obat Indikasi
(Isi) Pemberian
1 Pantoprazole 1x 40 mg Intravena Pantoprazole Proton Pump Meredakan gejala meningkatnya asam lambung
Inhibitor
2 Cardioaspirin 1 x 100 Oral Asam Anti-platelet Mencegah agregasi platelet pada kondisi angina yang tidak
mg asetilsalisilat stabil dan serangan iskemik.
3 Atorvastatin 1 x20 mg Oral Atorvastatin Statin Untuk menurunkan kolestrol dalam tubuh.
Untuk menurukan resiko penyakit jantung koroner dan stroke.
4 Platogrix 1x 75 mg Oral Clopidogrel Anti-platelet Untuk mengencerkan darah dan mencegah terjadinya
pembekuan
5 Nacl 20 tpm Intravena Sodium Isotonik Untuk memenuhi kebutuha cairan
clorida
II. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Faktor Resiko Penurunan prelood dan Risiko Penurunan curah
 pasien megeluh sesak
perfusi keorgan menurun. jantung
bernafas jika banyak
bergerak.
 pasien mengatakan cepat
merasa lelah
 Pasien teraba adanya
pembesaran organ Hati
(Hepatomegali)
 Auskultasi suara jantung
terdengar S1 S2 (Lup dup),
dan S3 Gallops
 Urine = 200 cc/ 8 jam
 Perubahan EKG : iskemik
Lateral
 SGOT = 331
 SGPT = 338
 Ureum = 116
 Kreatini = 1,88
2 Subjektif Inadekuat pompa jantung Gangguan pertukaran
 pasien megeluh sesak bernafas gas
jika banyak bergerak.
Objektif
 nampak retraksi dinding dada
saat bernafas,
 iktus kordis melebar hingga
midaxila sinistra ICS 5.
 warna bibir pasien pucat,
 nampak retraksi dinding dada
saat bernafas
 Auskultasi suara jantung
terdengar S1 S2 (Lup dup),
dan S3 Gallops
 PCO2 = 22, 8
3 Subjektif Kelemahan Fisik Intoleransi Aktivitas
 pasien megeluh sesak bernafas
jika banyak bergerak.
 Pasien mengatakan cepat
merasa lelah
Objektif
 pasien terpasang TPM
(Temporaly Pacemaker
medtronic),
  Perubahan EKG : Iskemik
Lateral

III. Prioritas masalah

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan inadekuat pompa jantung
b. Resiko Penurunan curah jantung berhubungan dengan Penurunan prelood dan
perfusi keorgan menurun.
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
IV. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Gangguan pertukaran gas Respiratory Status: Gas Exchange 1. Monitor bunyi nafas, krekels, wheezing
Setelah dilakukan tindakan 1 x 2 jam tidak 2. Monitor pola nafas
berhubungan dengan inadekuat
3. Monitor TTV, AGD
ada gangguan pertukaran gas dengan kriteria
pompa jantung 4. Monitor sianosis
hasil yaitu: 5. Lakukan pemeriksaan EKG
- Tidak ada sianosis dan dispnea 6. Anjurkan pasien untuk bed rest
- AGD dalam batas normal dan 7. Batasi intake cairan (Minuman)
- pasien bebas dari distress pernafasan 8. Anjurkan untuk diet natrium
9. Sarankan untuk melakukan teknik relaksasi nafas
dalam

Resiko Penuruan curah

jantung Keefektifan Pompa Jantung 1. Monitor nyeri dada (seperti, intensitas, lokasi,
Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 8 jam
berhubungan dengan Penurunan radiasi, durasi dan presipitasi dan faktor yang
maka tidak terjadinya penurunan curah
prelood dan perfusi keorgan memberatkan
jantung dengan batas karakteristik: 2. monitor adanya disritmia jantung (Rekam EKG)
menurun.
- Tidak ada penurunan kesadaran 3. Catat intake dan output cairan (Pengeluaran Urine)
- Akral teraba hangat 4. Anjurkan untuk memposisikan kepala
- Nyeri dada berkurang 5. Monitor status respirasi untuk gejala gagal jantung
6. Berikan oksigen tambahan dengan kanula
nasal/masker dan obat sesuai indikasi
(kolaborasi)
7. Kolaborasi pemberian obat vaskon atau inotrofik
 Intoleransi Aktivitas berhubungan Toleransi terhadap aktivitas 1. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah
Setelah dilakukan tindakan 1 x 8 jam aktivitas
dengan kelemahan fisik beraktivitas
terpenuhi walaupun dibantu dengan kriteria 2. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas,
hasil yaitu: takikardi, disritmia, dispneu, berkeringat, pucat
- Aktivitas dapat terpenuhi (Mandiri atau 3. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri
dibantu), sesuai indikasi.Selingi periode aktivitas dengan
- Respon kardiopulmonal normal pada saat
periode istirahat
beraktivitas 4. Kolaborasi untuk mengimplementasikan program
- Hasil EKG normal
rehabilitasi jantung

V. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1 Selasa, 21 1 1. Memonitor bunyi nafas,
Bunyi nafas terdengar ronchi
Januari 2020
2. Memonitor pola nafas
(16.00 Wita)
Pola nafas (Ireguler) lambat dan dalam
3. Memonitor TTV
TD= 100/80 mmHg
N = 87x/mnt
R= 21 x/Mnt
S = 36,9oC
4. Melakukan pemeriksaan EKG Ulang
Hasil nya OMI di Lateral dan anterior
5. Menganjurkan pasien untuk bed rest
Pasien tidak di perbolehkan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi
6. Membatasi intake cairan (Minuman)
Pasien hanya minum 500 cc/ 24 jam
7. Menganjurkan untuk diet natrium
Pasien tidak makan makanan yang mengandung banyak garam lagi
8. Menganjurkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Pasien dianjurkan untuk relaksasi dan distraksi dengan nafas dalam
2 Selasa, 21 2 1. Memonitor nyeri dada (seperti, intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan presipitasi dan faktor
Januari 2020 yang memberatkan
(16.10 Wita)
P = Nyeri dada
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = Pasien mengatakan nyeri pada area dada bawah kiri dan menjalar ke belakang
S = nyeri skala 5 (1-10),
T = nyeri timbul saat bergerak.
2. Memonitor adanya disritmia jantung (Rekam EKG)
Adanya OMI pada Lateral dan Inferior
3. Mencatat intake dan output cairan (Pengeluaran Urine)
Minum = 500 cc/24 jam
Urine = 400 cc/24 jam
4. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi
Pasien diberikan nasal canul 5 L
5. Berkolaborasi pemberian obat vaskon atau inotrofik
 Asam asetilsalisilat 1 x 100 mg
Atrovastatin 1 x 20 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
3 Selasa, 21 3 1. Memeriksa tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas
TD = 90/60 mmHg
Januari 2020
N = 79x/Mnt
(16. 30 Wita)
R = 21 x/Mnt
T = 37,2oC
2. Mencatat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, takikardi, disritmia, dispneu,
berkeringat, pucat
Pasien mengatakan sesak nafas jika banyak bergerak, pasien nampak pucat, pasien
mengeluh kelelahan
3. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas
dengan periode istirahat
Pasien untuk makan dan personal hygine di bantu keluarga
VI. Evaluasi
Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
(SOAP)
Keperawatan
17.00 Gangguan S
 pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
Wita pertukaran gas
Objektif
berhubungan  nampak retraksi dinding dada saat bernafas,
dengan inadekuat  iktus kordis melebar hingga midaxila sinistra ICS 5.
 warna bibir pasien pucat,
pompa jantung  Auskultasi suara jantung terdengar S1 S2 (Lup dup), dan S3 Gallops
 PCO2 = 22, 8
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi di lanjutkan
17.10 Resiko Penurunan S
 pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
Wita curah jantung
 pasien mengatakan cepat merasa lelah
berhubungan  Pasien mengeluh nyeri dada
dengan P = Nyeri dada
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
Penurunan R = Pasien mengatakan nyeri pada area dada bawah kiri dan menjalar ke
prelood dan belakang
perfusi keorgan S = nyeri skala 3 (1-10),
T = nyeri timbul saat bergerak.
menurun. O
  Pasien teraba adanya pembesaran organ Hati (Hepatomegali)
 Urine = 200 cc/ 8 jam
 Perubahan EKG : iskemik Lateral
 SGOT = 331
 SGPT = 338
 Ureum = 116
 Kreatini = 1,88
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
17.20 Intoleransi aktifitas S
 pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
Wita berhubungan
 Pasien mengatakan cepat merasa lelah
denga kelemahan O
fisik  pasien terpasang TPM (Temporaly Pacemaker medtronic),
 Perubahan EKG
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

(SOAPIE)
Keperawatan
1 Rabu, 22 Januari 22.00 Gangguan S
 Pasien mengatakan sesak nafas jika banyak melakukan aktivitas
2020 Wita pertukaran gas
O
berhubungan
 nampak retraksi dinding dada saat bernafas,
dengan inadekuat  iktus kordis melebar hingga midaxila sinistra ICS 5.
pompa jantung  warna bibir pasien pucat,
 Auskultasi suara jantung terdengar S1 S2 (Lup dup), dan S3 Gallops
 PCO2 = 22, 8
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi Dilanjutkan
I
1. Memonitor bunyi nafas,
Bunyi nafas terdengar ronchi
2. Memonitor pola nafas
Pola nafas (Ireguler) lambat dan dalam
3. Memonitor TTV
TD= 90/80 mmHg
N = 75x/mnt
R= 21 x/Mnt
S = 36,9oC
4. Melakukan pemeriksaan EKG Ulang
Hasil nya OMI di Lateral dan anterior
5. Menganjurkan pasien untuk bed rest
Pasien tidak di perbolehkan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi
6. Membatasi intake cairan (Minuman)
Pasien hanya minum 600 cc/ 24 jam
7. Menganjurkan untuk diet natrium
Pasien tidak makan makanan yang mengandung banyak garam lagi
8. Menganjurkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Pasien dianjurkan untuk relaksasi dan distraksi dengan nafas dalam
E
S
 Pasien mengatakan sesak nafas jika banyak melakukan aktivitas
O
 nampak retraksi dinding dada saat bernafas,
  iktus kordis melebar hingga midaxila sinistra ICS 5.
 warna bibir pasien pucat,
 Auskultasi suara jantung terdengar S1 S2 (Lup dup), dan S3 Gallops
 PCO2 = 22, 8
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi Dilanjutkan

2 Rabu, 22 Januari 22.10 Resiko Penurunan S

 pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
2020 Wita curah jantung
 pasien mengatakan cepat merasa lelah
berhubungan  Pasien mengeluh nyeri dada
dengan P = Nyeri dada
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
Penurunan R = Pasien mengatakan nyeri pada area dada bawah kiri dan menjalar ke
prelood dan belakang
perfusi keorgan S = nyeri skala 3 (1-10),
T = nyeri timbul saat bergerak.
menurun. O
 Pasien teraba adanya pembesaran organ Hati (Hepatomegali)
 Urine = 200 cc/ 8 jam
 Perubahan EKG : iskemik Lateral
 SGOT = 331
 SGPT = 338
 Ureum = 116
 Kreatini = 1,88
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
I
1. Memonitor nyeri dada (seperti, intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan
presipitasi dan faktor yang memberatkan
 P = Nyeri dada
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = Pasien mengatakan nyeri pada area dada bawah kiri dan menjalar ke
belakang
S = nyeri skala 3 (1-10),
T = nyeri timbul saat bergerak.
2. Memonitor adanya disritmia jantung (Rekam EKG)
Adanya OMI pada Lateral dan Inferior
3. Mencatat intake dan output cairan (Pengeluaran Urine)
Minum = 600 cc/24 jam
Urine = 500 cc/24 jam
4. Berkolaborasi pemberian obat vaskon atau inotrofik
Asam asetilsalisilat 1 x 100 mg
Atrovastatin 1 x 20 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
E
S
 pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
 pasien mengatakan cepat merasa lelah
 Pasien mengeluh nyeri dada
P = Nyeri dada
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = Pasien mengatakan nyeri pada area dada bawah kiri dan menjalar
ke belakang
S = nyeri skala 3 (1-10),
T = nyeri timbul saat bergerak.
O
 Pasien teraba adanya pembesaran organ Hati (Hepatomegali)
 Urine = 200 cc/ 8 jam
 Perubahan EKG : iskemik Lateral
 SGOT = 331
 SGPT = 338
 Ureum = 116
 Kreatini = 1,88
A
Masalah belum teratasi
 P
Intervensi dilanjutkan

3 Selasa, 22 22.30 Intoleransi aktifitas S

 pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
Januari 2020 Wita berhubungan
 Pasien mengatakan cepat merasa lelah
denga kelemahan O
fisik  pasien terpasang TPM (Temporaly Pacemaker medtronic),
 Perubahan EKG
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
I
1. Memeriksa tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas
TD = 80/60 mmHg
N = 79x/Mnt
R = 21 x/Mnt
T = 37,2oC
2. Mencatat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, takikardi,
disritmia, dispneu, berkeringat, pucat
Pasien mengatakan sesak nafas jika banyak bergerak, pasien nampak
pucat, pasien mengeluh kelelahan
3. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.
Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat
Pasien untuk makan dan personal hygine di bantu keluarga
E
S
 pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
 Pasien mengatakan cepat merasa lelah
O
 pasien terpasang TPM (Temporaly Pacemaker medtronic),
 Perubahan EKG
 TD = 100/60 mmHg
 N = 82x/Mnt
R = 21 x/Mnt
T = 37,2oC
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan

No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi

(SOAPIE)
Keperawatan
1 Kamis, 23 Januari 06.00 Gangguan S
 Pasien mengatakan sesak nafas jika banyak melakukan aktivitas
2020 Wita pertukaran gas
O
berhubungan
 nampak retraksi dinding dada saat bernafas,
dengan inadekuat  iktus kordis melebar hingga midaxila sinistra ICS 5.
pompa jantung  warna bibir pasien pucat,
 Auskultasi suara jantung terdengar S1 S2 (Lup dup), dan S3 Gallops
 PCO2 = 22, 8
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi Dilanjutkan
I
1. Memonitor bunyi nafas,
Bunyi nafas terdengar ronchi
2. Memonitor pola nafas
Pola nafas (Ireguler) lambat dan dalam
3. Memonitor TTV
TD= 90/80 mmHg
N = 75x/mnt
R= 21 x/Mnt
S = 36,9oC
4. Melakukan pemeriksaan EKG Ulang
Hasil nya OMI di Lateral dan anterior
5. Menganjurkan pasien untuk bed rest
Pasien tidak di perbolehkan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi
6. Membatasi intake cairan (Minuman)
Pasien hanya minum 600 cc/ 24 jam
7. Menganjurkan untuk diet natrium
Pasien tidak makan makanan yang mengandung banyak garam lagi
8. Menganjurkan untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Pasien dianjurkan untuk relaksasi dan distraksi dengan nafas dalam
E
S
 Pasien mengatakan sesak nafas jika banyak melakukan aktivitas
O
 nampak retraksi dinding dada saat bernafas,
  iktus kordis melebar hingga midaxila sinistra ICS 5.
 warna bibir pasien pucat,
 Auskultasi suara jantung terdengar S1 S2 (Lup dup), dan S3 Gallops
 PCO2 = 22, 8
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi Dilanjutkan

2 Kamis, 23 Januari 06.10 Resiko Penurunan S

 pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
2020 Wita curah jantung
 pasien mengatakan cepat merasa lelah
berhubungan  Pasien mengeluh nyeri dada
dengan Penurunan P = Nyeri dada
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
prelood dan perfusi R = Pasien mengatakan nyeri pada area dada bawah kiri dan menjalar ke
keorgan menurun. belakang
S = nyeri skala 3 (1-10),
T = nyeri timbul saat bergerak.
O
 Pasien teraba adanya pembesaran organ Hati (Hepatomegali)
 Urine = 200 cc/ 8 jam
 Perubahan EKG : iskemik Lateral
 SGOT = 331
 SGPT = 338
 Ureum = 116
 Kreatini = 1,88
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
I
5. Memonitor nyeri dada (seperti, intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan presipitasi
dan faktor yang memberatkan
 P = Nyeri dada
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = Pasien mengatakan nyeri pada area dada bawah kiri dan menjalar ke
belakang
S = nyeri skala 3 (1-10),
T = nyeri timbul saat bergerak.
6. Memonitor adanya disritmia jantung (Rekam EKG)
Adanya OMI pada Lateral dan Inferior
7. Mencatat intake dan output cairan (Pengeluaran Urine)
Minum = 600 cc/24 jam
Urine = 500 cc/24 jam
8. Berkolaborasi pemberian obat vaskon atau inotrofik
Asam asetilsalisilat 1 x 100 mg
Atrovastatin 1 x 20 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
E
S
 pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
 pasien mengatakan cepat merasa lelah
 Pasien mengeluh nyeri dada
P = Nyeri dada
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = Pasien mengatakan nyeri pada area dada bawah kiri dan menjalar ke
belakang
S = nyeri skala 3 (1-10),
T = nyeri timbul saat bergerak.
O
 Pasien teraba adanya pembesaran organ Hati (Hepatomegali)
 Urine = 200 cc/ 8 jam
 Perubahan EKG : iskemik Lateral
 SGOT = 331
 SGPT = 338
 Ureum = 116
 Kreatini = 1,88
A
Masalah belum teratasi
 P
Intervensi dilanjutkan

3 Kamis, 23 Januari 06.30 Intoleransi aktifitas S

berhubungan denga pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
2020 Wita
 Pasien mengatakan cepat merasa lelah
kelemahan fisik O
 pasien terpasang TPM (Temporaly Pacemaker medtronic),
 Perubahan EKG
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
I
4. Memeriksa tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas
TD = 80/60 mmHg
N = 79x/Mnt
R = 21 x/Mnt
T = 37,2oC
5. Mencatat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, takikardi, disritmia,
dispneu, berkeringat, pucat
Pasien mengatakan sesak nafas jika banyak bergerak, pasien nampak pucat,
pasien mengeluh kelelahan
6. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi
periode aktivitas dengan periode istirahat
Pasien untuk makan dan personal hygine di bantu keluarga
E
S
 pasien megeluh sesak bernafas jika banyak bergerak.
 Pasien mengatakan cepat merasa lelah
O
 pasien terpasang TPM (Temporaly Pacemaker medtronic),
 Perubahan EKG
 TD = 100/60 mmHg
 N = 82x/Mnt
R = 21 x/Mnt
T = 37,2oC
A
Masalah belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan