ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN

DIAGNOSA STROKE INFARK + HF

DI RUANG STROKE CENTER RSUD ULIN BANJARMASIN

Oleh:
Laili Fahriza
11194692210139

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Stroke infark + HF

NAMA MAHASISWA : Laili Fahriza
NIM : 11194692210139

Banjarmasin,..................2023

Menyetujui,
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Rahima Fitri Hakim, S.Kep.,Ns Bagus Rahmat Santoso, S.Kep., Ns., M.Kep
NIP. 19870321 201101 2 002 NIK. 1166042009021
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Stroke infark + HF

NAMA MAHASISWA : Laili Fahriza
NIM : 11194692210139

Banjarmasin,..................2023
Mengesahkan,
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Rahima Fitri Hakim, S.Kep.,Ns Bagus Rahmat Santoso, S.Kep., Ns., M.Kep
NIP. 19870321 201101 2 002 NIK. 1166042009021

Mengetahui,

Ketua Jurusan
Program Studi Profesi Ners
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia

Mohammad Basit, S.Kep.,Ns.,MM

NIK.1166102012053
I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian :
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 tahun
Pendidikan : tidak tamat
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ratu Zaleha
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal masuk RS : 30-12-2022
Diagnosa Medis : Stroke infark + hf
Nomer Rekam Medik : 01.04.**.**

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Ratu zaleha
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien nampak mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat
kesadaran samnolen.

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan pada 31 Desember 2022 pagi pasien
melakukan aktivitas di rumah seperti biasa, kemudian dalam
 keadaan duduk pasien mengeluhkan sakit kepala, anak pasien
memberikan obat yang biasa pasien konsumsi (obat jantung).
Hingga beberapa jam kemudian pasien terbaring lemah dan
mengalami penurunan kesadaran, keluarga mengira pasien
pingsan, lalu pasien di bawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada jam
08.00 malam tanggal 31 Desember 2022, TTV: TD: 181/111 mmHg,
Nadi: 164x/menit, RR: 17X/menit, T: 36,9 ⁰C, Spo2: 99%, E:1 V:1
M:3, selanjutnya pasien di rujuk ke ruangan stroke center dengan
penurunan kesadaran dan sakit kepala.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya memang
mempunyai riwayat penyakit jantung dan diabetes. Pasien
mengalami serangan stroke pertama pasien ±7 tahun yang lalu.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama dengan pasien.

Ny. S

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
---- : Tinggal serumah
: Pasien
: Meninggal
 5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien : anak yang berusia
0-18 tahun)
-

6. Full Set Vital Sign

TD : 162/67 mmHg
Nadi : 131 x/mnt (Irama:takikardi ; Pulse: kuat)
Respirasi : 12 x/mnt (Irama:reguler ; kedalaman: sedang)
T : 35,4 O
C
Tingkat kesadaran : samnolen
GCS : E:1 V:3 M: 5
MAP : 133 mmHg

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Saat dilakukan pengkajian pasien nampak terpasang infus pada
ekstermitas kiri, pasien juga nampak tertidur dan gelisah

2. Kulit
Pada saat dilakukan pengkajian kulit pasien berwarna sawo
matang, kulit tampak sedikit kering pada kaki, kulit tampak sedikit
pucat, turgor kulit kembali kurang dari 3 detik, akral teraba agak
dingin dan CRT <2 detik.

3. Kepala dan Leher

Pada Kepala
Inspeksi: Keadaan kepala normal, rambut pasien berwarna
kekuningan, tidak nampak lesi maupun pembesaran kepala
Palpasi : tidak terdapat benjolan maupun lesi pada kepala pasien.
Pada Leher
Inspeksi : Keadaan leher tampak simetris dari depan, belakang, dan
samping, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak
ada pembengkakan kelenjar tiroid/gondok.
Palpasi : tidak adanya massa, tidak ada nyeri tekan pada leher,
tidak terdapat peningkatan JVP.
4. Penglihatan dan Mata
Pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak dapat membuka mata
walaupun sudah diberikan rangsangan nyeri, pasien mengeluhkan
berat saat membuka mata, pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

5. Penciuman dan Hidung

Tidak ada kelainan struktur, tidak ada sekret/sumbatan, tidak ada
cuping. Kebersihan hidung baik tidak ada sekret yang
keluar/kotoran yang menempel pada hidung, tidak ada perdarahan
dan peradangan pada hidung, Tidak ada nyeri pada hidung, tidak
ada polip atau obstruksi pada hidung, penciuman baik dan fungsi
penciuman normal, nampak terpasang NGT.

6. Pendengaran dan Telinga

Keadaan telinga simetris kiri-kanan, pendengaran pasien baik, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak tampak adanya cairan
yang keluar pada telinga pasien.

7. Mulut dan Gigi

Saat pengkajian pada mulut pasien tidak terdapat lesi. Bibir nampak
kering, tidak tampak pucat.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

1) Pernapasan
Inspeksi : Bentuk dada klien simetris, perkembangan dada
saat bernapas simetris antara dextra dan sinistra, tidak terdapat
retraksi dinding dada serta pernafasan menggunakan otot bantu
nafas tambahan, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang.
Palpasi :Taktil fermitus teraba antara thorax kiri dan kanan
depan seimbang, pada thorax belakang normal getaran
seimbang.
Perkusi : Suara paru : sonor dan sedikit meredup
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
 2) Sirkulasi
Inspeksi
 Nampak pulsasi iktus cordis.
Palpasi
 Palpasi Point Maximal Impluse (PMI)/ Apex Beat ICS 5-6
terdapat pelebaran ke bagian claudolateral
 Iktus cordis kuat angkat
 Teraba getaran thrill di ICS 6
 Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
 Suara jantung
1. Batas atas jantung :Pekak dari ICS 2 sinistra
2. Batas bawah jantung :Pekak berakhir di ICS 5
Sinistra
3. Batas kanan jantung :Pekak dari ICS 4 di 2 jari
setelah sternum
4. Batas kiri jantung :Pekak sampai ke ICS 6
 Auskultasi: suara S3 gallop

9. Abdomen
Inspeksi : Keadaan umum tampak normal, tidak ada
benjolan, tidak ada bekas luka, perut tampak
tidak ada pembesaran (asites).
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar timpani

10. Genetalia dan Reproduksi

Pada saat dilakukan pengkajian, jenis kelamin pasien perempuan,
pasien terpasang kateter dengan jumlah urine di kantong urine
sebanyak 100 cc. pasien tidak memiliki permasalahan pada sistem
reproduksi.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstermitas atas
Pada saat dilakukan pengkajian, tampak tangan sebelah sinistra
pasien terpasang infus ns 20 tpm, pasien terpasang restrain
dikedua belah tangannya.
Ekstermitas Bawah :
Pada saat dilakukan pengkajian, tampak kedua belah kaki di
pasang restrain.

Skala otot: 4444 4444

4444 4444

Keterangan:
0: Tidak ada kontraksi otot
1: Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakkan sendi
2. Tidak mampu melawan gaya gravitasi
3. Hanya melawan gaya gravitasi
4. Mampu melawan tahanan sedang
5. Dalam keadaan normal
12. pengkajian 12 Saraf Kranial
I Olfaktorius - Penciuman (+/+)
II Optikus - Ketajaman (SDE)
- Lapang Pandang (SDE)
III Okulomotorius - Membuka mata (-/-)
- Reflex Pupil (isokor) (+/+)

IV Troklearis - Gerakan mata (SDE)

V Trigeminus Membuka mulut (+)
Sensasi wajah (SDE)
reflex kornea (+/+)
rerfleks kedip (SDE)
VI Abdusens -Mengakat kelopak mata
(SDE)
-Pergerakan kedua bola mata
(SDE)
VII Fasialis -Menutup mata (SDE)
-Bentuk wajah simetris (+/+)
-Tersenyum simetris (SDE)
VIII Cabang Vestibularis -Pendengaran (+/+)
IX Glossofarigeus - Refleks menelan saliva (+)
-reflex muntah (+)

X Vagus refleks menelan makanan (-)

XI Assesorius -Mengangkat bahu (+/+)
-menoleh (+/+)
XII Hipoglosus -Deviasi lidah Simetris
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien sebelum
masuk ke rumah sakit melakukan pekerjaan rumah
Di RS : Keluarga pasien mengatakan selama pasien dirawat di
rumah sakit mengalami gelisah dan mengeluhkan sakit kepala

Skala Aktivitas : ADL ( Indeks Barthel)

Item penilaian Skor Hasil

Makan (Feeding) 0 = tidak mampu 1
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Mandi (Bathing) 0 = butuh bantuan 0
1 = mandiri
Perawatan diri 0 = butuh bantuan 0
(Grooming) 1 = mandiri
Berpakaian 0 = butuh bantuan 0
(Dressing) total
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Buang air kecil 0 = inkontinensia/ pakai kateter 0
(Bowel) 1 = kadang inkontinensia (1x/
minggu)
2 = kontinensia
Buang air besar 0 = inkontinensia/ perlu enema 1
(Bladder) 1 = kadang inkontinensia (1x/
minggu)
2 = kontinensia
Penggunaan toilet 0 = butuh bantuan total 0
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu 0
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobile 0
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan
bantuan 1 orang 3 =
mandiri
 Naik turun tangga 0 = tidak mampu 0
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Total Skor 2 (Ketergantungan total)
Keterangan :

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

Resiko Jatuh :

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

No. PENGKAJIAN SKALA NILAI KET
Riwayat jatuh: Tidak 0 0
1. Apakah pasien pernah
Ya 25
jatuh dalam 3 bulan
terakhir?
Diagnosa sekunder: Tidak 0
2. Apakah pasien memiliki 25
lebih dari satu penyakit? Ya 25
3. Alat bantu jalan: 25
0
 Bed rest/dibantu
perawat?
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada
30
benda-benda disekitar
(kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: Tidak 0
4.
Apakah pasien saat ini Ya 20 20
terpasang infus?
Gaya berjalan/cara
5. berpindah: 0
 Normal/bed rest/
immobile (tidak
dapat bergerak
sendiri)
 Lemah (tidak 10 10
bertenaga)
 Gangguan/ tidak normal
20
(pincang/diseret)
Status Mental:
6. 0
 Pasien menyadari
kondisi dirinya
 Pasien mengalami 15
15
keterbatasan daya
ingat
TOTAL 95 Risiko tinggi
jatuh
Nilai 0-24 : tidak beresiko
Nilai 25-50 :risiko rendah
Nilai > 51 : risiko tinggi
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan
pasien mandi dan memberishkan diri sendiri dengan
frekuensi mandi 2x sehari
Di RS : pada saat dilakukan pengkajian, keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien selalu diseka setiap pagi
saat berada dirumah sakit.
3. Nutrisi
Di Rumah : Pada saat dilakukan pengkajian, keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien tidak pemilih soal makanan
dan makan 3x sehari
Di RS : Pada saat dilakukan pengkajian, keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien makan melalui selang
Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan BAB 1-2x/hari dan BAK 4-
5x/ harinya.
Di RS : pasien menggunakan kateter urine untuk BAK dan
pampers untuk BAB
4. Seksualitas
Pada saat dilakukan pengkajian, keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien sudah menikah dan mempunyai 3 anak.
5. Psikososial
Keluarga Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga,
dengan pasien lainnya dan tenaga kesehatan. Keluarga selalu
berharap yang terbaik bagi pasien, selalu memberi semangat kepada
pasien untuk lekas sembuh dan segera berkumpul lagi dengan
keluarga.

6. Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien rajin beribadah, namun karena di
rumah sakit dalam keadaan penurunan kesadaran pasien belum bisa
melakukan ibadah
E. DATA FOKUS
Data Subjektif :
1. Pasien mengeluhkan berat saat membuka mata
2. Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya memang mempunyai
riwayat penyakit jantung dan diabetes
3. Keluarga pasien pasien mengatakan selama pasien dirawat di rumah
sakit mengalami gelisah dan mengeluhkan sakit kepala

Data Objektif :
1. Pasien tidak dapat membuka mata walaupun sudah diberikan
rangsangan nyeri
2. Pasien nampak mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat
kesadaran samnolen.
3. Skala otot: 4444 4444
4444 4444
4. pasien juga nampak mengantuk dan gelisah
5. akral teraba dingin
6. Skala jatuh 95(risiko tinggi jatuh)
7. Skla aktivitas 2 (ketergantungan total)
8. pemeriksaan jantung:
inpeksi: nampak pulsasi iktus cordis.
palpasi: point maximal impluse (pmi)/ apex beat ics 5-6 terdapat
pelebaran ke bagian caudolateral, iktus cordis kuat angkat
Perkusi:
a. Batas kiri jantung :Pekak sampai ke ICS 6
Auskultasi: suara S3 gallop
9. TTV
a. TD : 162/67 mmHg
b. Nadi : 131 x/mnt (Irama:takikardi ; Pulse: kuat)
c. Respirasi : 12 x/mnt (Irama:reguler ; kedalaman: sedang)
d. T : 35,4 O
C
e. Tingkat kesadaran : samnolen
 f. GCS : E:1 V:3 M: 5
g. MAP: 133 mmHg

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 31-12-2022
2. Pemeriksaan Penunjang
Thorax

Kesimpulan: A + B X 100%
C
: 4cm + 7cm x 100%
18cm
: 61% (kardiomegali)
CT scan

Kesimpulan: adanya infarkserebri

 EKG

Kesimpulan: left ventrikal hipertrofi

G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No Nama obat Dosis Cara Jenis obat Indikasi/kontraindikasi Efek
Pemberian samping
1. Omeprazole 1x40 IV Obat asam Idnikasi: Untuk Mual, diare,
gr lambung menangani asam muntah dan
lambung maupun sakit kepala
tukak lambung
Kontra:
Hipersensitivitas
omeprazole, obat
penghambat pompa
 proton
2. Furosemide 1x10 IV injeksi Diuretik Indikasi: penyakit Sakit perut,
mg jantung, hati dan diare,
ginjal penglihatan
Kontra: gagal ginjal buram dan
dengan anuria, sembelit
defisiensi elektrolit,
hypovolemia
3. Clopidogrel 1x Tablet antiplatelet Indikasi: Diare,
75 Mencegah stroke dan perdarahan
mg penggumpalan darah sulit
Kontra: berhenti,
Liver, hemofilia, ginjal sembelit,
rasa
terbakar di
dada
aspilet 1x tablet Asetilsalisilat/aspirin Indikasi: berfungsi Mual,
80 untuk mencegah muntah,
mg pembekuan darah, mata
sehingga dapat kekuningan,
mengurangi risiko telinga
stroke dan serangan berdenging
jantung
Kontraindikasi:
dehidrasi, ibu hamil,
penyakit hati
4. Digoxin 0,25 tablet betablocker Indikasi: digunakan Hilang
untuk mengobati nafsu
penyakit jantung, makan dan
seperti aritmia dan mual
gagal jantung
5. Damipril 1x Kaplet ACE-I Indikasi: Gatal-gatal
2,5 obat yang digunakan pusing,
mg untuk mengobati keram,
hipertensi (tekanan hilang
darah tinggi), kesadaran,
nefropati diabetik, vertigo
dan beberapa jenis
gagal jantung kronis.
Kontra: ibu hamil dan
menyusui, ganggaun
sumsum tulang
II. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Perubahan Penurunan
pasien sebelumnya memang kontraktilitas curah jantung
mempunyai riwayat penyakit jantung

DO:
1. Pemeriksaan penunjang
Thorax : kardiomegali (CTR
61%)
EKG: LVH
2. Pemeriksaan fisik jantung
inspeksi: nampak pulsasi iktus
cordis.
palpasi: point maximal impluse
(pmi)/ apex beat ics 5-6
terdapat pelebaran ke bagian
caudolateral, iktus cordis kuat
angkat, teraba getaran thrill di
ics 6, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi:
a. Batas atas jantung
:Pekak dari ICS 2 sinistra
b. Batas bawah jantung :Pekak
berakhir di ICS 5
sinistra
c. Batas kanan jantung :Pekak
dari ICS 4 di 2 jari setelah
sternum
d. Batas kiri jantung :Pekak
sampai ke ICS 6

DS: Edema serebral Penurunan

Keluarga pasien mengatakan selama kapasitas
pasien dirawat di rumah sakit adaptif
mengalami gelisah dan
mengeluhkan sakit kepala intrakranial
DO:
3. Pasien nampak mengalami
penurunan kesadaran
4. Pasien nampak mengantuk dan
gelisah
5. Pasien tidak dapat membuka
mata walaupun sudah diberikan
rangsangan nyeri
6. TTV:
 TD : 162/67
mmHg
 Nadi : 131
x/mnt (Irama:takikardi ;
Pulse: kuat)
 Respirasi : 12
x/mnt (Irama:reguler ;
kedalaman: sedang)
 T :
35,4 O
C
 Tingkat kesadaran :
samnolen
 GCS : E:1
V:3 M: 5

DS: Faktor risiko: Risiko jatuh

DO: Penurunan
1. Skala jatuh : tingkat
2. 95 (risiko tinggi jatuh) kesadaran dan

3. Tingkat ADL: 2 kekuatan otot

(ketergantungan total) menurun

4. Skala otot:
4444 4444
4444 4444
 1.

III. Prioritas masalah

1. Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraktilitas (D.0008)\
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d edema serebral (D.0066)
3. Risiko jatuh (D.0143)
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI RASIONAL
keperawatan
1. Penurunan curah Label : curah jantung perawatan jantung Unruk memanajemen perawatan jantung
jantung b/d Setelah dilakukan observasi: agar curah jantung membaik
penurunan tindakan keperawatan a. Monitor tekanan darah
kontraktilitas (D.0008) selama 1 x8 jam b. Monitor EKG 12 sadapan
penurunan curah jantung Terapeutik
membaik dengan kriteria c. Posisikan pasien semi fowler/
hasil : fowler dengan kaki kebawah atau
a. Tekanan darah posisi nyaman
menurun d. Berikan dukungan emosional
b. Takikardi Edukasi
menurun e. Anjurkan aktivitas fisik sesuai
c. Suara jantung s3 toleransi
gallop cukup f. Menganjurkan istiraraht
turun Kolaborasi
g. Rujuk kerehabilitasi jantung/
kolaborasikan dengan dokter
jantung

2. Penurunan kapasitas Label: kapasitas adaptif Label: menajeme peningkatan Untuk menurunkan tekanan intrakranial
adaptif intrakranial b/d intrakranial (L.06049) intrakranial (I.06194) pada pasien
edema serebral Setelah dilakukan Observasi
(D.0066 tindakan keperawatan a. Identifikasi penyebab peningkatan
selama 1 x8 jam TIK (mis. Lesi, gangguan
Kapasitas adaptif metabolism, edema serebral)
intrakranial membaik b. Monitor tanda dan gejala
dengan kriteria hasil : peningkatan TIK (mis. Tekanan
a. tingakt kesadaran darah meningkat, tekanan nadi
meningkat melebar, bradikardia, pola nafas
b. sakit kepala menurun ireguler, kesadaran menurun)
c. gelisah menurun c. Monitor MAP (Mean Arterial
d. refleks neurologis Pressure)
membaik Terapeutik
e. tekanan intrakranial a. Minimalkan stimulus dengan
membaik menyediakan lingkungan yang
tenang
b. Berikan posisi semi Fowler
c. Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika
 perlu

3. Risiko jatuh (D.0143) Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh (I.14540) Untuk meminimalisir risiko jatuh pada
Setelah dilakukan Observasi pasien
tindakan keperawatan 1x 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
8 jam, risiko jatuh tidak 2. Hitung risiko jatuh dengan
terjadi dengan kriteria menggunakan skala
hasil : Terapeutik
1. Jatuh saat berdiri 1. Orientasikan ruangan pada pasien dan
menurun keluarga
2. Jatuh saat duduk 2. Pasang handrail tempat tidur
menurun 3. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
3. Jatuh saat terendah
dipindahkan 4. Tempatlan pasien berisiko tinggi jatuh
menurun dekat dengan pantauan perawat dari
nurse station
Edukasi
1. Anjurkan memanggil pearwat jika
emmbutuhkan bantuan untuk
berpindah
V. Implementasi keperawatan
No Hari/tanggal No. diagnosa Impelementasi keperawawatan Evaluasi Keperawatan

I
1. 04/01/2023 1. Memonitor tekanan darah Jam: 09.00
2. Memonitor EKG 12 sadapan S:
3. Memposisikan pasien semi fowler/ fowler - Keluarga pasien
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman mengatakan sehabis isya
(meninggikan kasur pasien 10-15⁰ ) atau pemberian susu
4. Memberikan dukungan emosional pasien langsung tidur dan
(Memberikan semagat untuk sembuh) istirahat cukup
5. Menganjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi - Keluarga pasien
(melakukan ROM pasif dan tidak melakukan mengatakan sudah sedikit
aktivitas berat) mengerti cara melakukan
6. Menganjurkan istirarahat (menganjurkan ROM
pasien istirahat 6-8 jam sehari) O:
7. Merujuk kerehabilitasi jantung/ kolaborasikan 1. EKG 12 sadapan abnormal
dengan dokter jantung 2. TD: 160/76
3. Nampak bed pasien bagian
atas sudah ditinggikan
A; Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dianjutkan
I:
- lanjutkan memonitor EKG
 12 sadapan
- lanjutkan melakukan ROM
pasif
E:
- Perawat dapat melihat
interprestasi dari EKG
- Keluarga memahami
kondisi kesehatan pasien
- Perawat dan keluarga
melatih kekuatan otot

II
2. 04/01/2023 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK Jam: 10.00
2. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK S:
(kesadaran pasien frekuensi nadi dan tekanan - Keluarga pasien
darah) mengatakan pasien masih
3. Memonitor MAP sulit membuka mata
4. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan - Keluarga pasien
lingkungan yang tenang mengatakan bergantian
5. Memberikan posisi semi Fowler berjaga agar tidak terlalu
6. Mencegah terjadinya kejang bising
7. Mengkolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu O:
8. Mengkolaborasi pemberian diuretic osmosis,
jika perlu - GCS: samnolen
- E: 1 V:3 M:5
- TD: 160/76 mmHg
- N: 112
- MAP: 132 mmHg
- Nampak pasien tidk kejang
- Pasien tidak dilakukan
pemberian sedasi
- Pasien tidak diberikan
diuretik osmosis (manitol)
karena memiliki penyakit
jantung
- Bed pasien nampak semi
fowler
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
I:
- Memonitor tanda dan
gejala peningkatan TIK
(kesadaran pasien
frekuensi nadi dan tekanan
darah)
 - Memonitor MAP
- Mencegah terjadinya
kejang

E:
- Memonitor peningkatan TIK
secara berkala
- Perawat dapat mengurangi
tekanan intrakranial
- Perawat menencegah
peningkatan MAP
- Perawat dan keluarga
mencegah terjadinya
kejang

III
04/01/2023 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh Jam: 11.00
2. Menghitung risiko jatuh dengan menggunakan S:
skala - Keluarga pasien
3. Mengorientasikan ruangan pada pasien dan mengatakan sudah
keluarga menggunakan handrail
4. Memasang handrail tempat tidur untuk melindungi agar
5. Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi pasien tidak terjatuh
terendah
6. Menempatlan pasien berisiko tinggi jatuh O:
dekat dengan pantauan perawat dari nurse - Pasien masih tampak
station gelisah
7. Menganjurkan memanggil perawat jika - Keluarga nampak
emmbutuhkan bantuan untuk berpindah memahami orientasi
ruangan
- Ruangan pasien di stoke
center sudah dekat dengan
nurse station
- Tingkat Kesadaran:
Somnolen
- GCS : E: 1, V: 3, M: 5
- Skala Aktivitas : ADL
( Indeks Barthel) :
Ketergantungan Total
- Skala Jatuh : Risiko tinggi
jatuh

A: intervensi teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

I:
 - Memasang handrail tempat
tidur
- Mengatur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
Menempatlan pasien
berisiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat
dari nurse station
- Menganjurkan memanggil
perawat jika emmbutuhkan
bantuan untuk berpindah
E:
- Perawat dapat mencegah
pasien jatuh dari tempat
tiudr
- Perawat dapat tanggap
saat menlihat pasien
membutuhkan bantuan
VI. Discharge planning
S:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
O:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
A:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
P:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

Banjarmasin, Desember 2022