LAPORAN LONGCASE PADA NY.

M DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG ICCU RSUD Dr.
MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners

Oleh:
Nurul Hilalliyah, S.Kep
11194692210150

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2023
LEMBAR PERSETUJUAN
 JUDUL KASUS : Laporan Longcase Ny. M Dengan Congestive Heart
Failure Di Ruang PICU RSUD Dr. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin
NAMA MAHASISWA : Nurul Hilalliyah

NIM : 11194692210150

Banjarmasin, April 2023

Menyetujui,
RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin Program Studi Profesi Ners
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Heldayani, S.Kep., Ns M. Riduansyah, S.Kep., Ns.,M.Kep

NIP. 19850427 201101 2001 NIK. 1166072017105
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Laporan Longcase pada Ny. M Dengan Congestive

Heart Failure Di Ruang PICU RSUD Dr. Moch. Ansari
Saleh Banjarmasin
NAMA MAHASISWA : Nurul Hilalliyah

NIM : 11194692210150

Banjarmasin, April 2023

Menyetujui,
RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin Program Studi Profesi Ners
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Heldayani, S.Kep., Ns M. Riduansyah, S.Kep., Ns.,M.Kep

NIP. 19850427 201101 2001 NIK. 1166072017105

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners
Universitas Sari Mulia

Muhammad Arief Wijaksono, S.Kep., Ns., MAN

NIK. 116601201608
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M
DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI
DIRUANG ICCU RSUD DR. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 30-03-1963 Usia: 60 tahun
Nomor RM : 49-xx-xx
Tanggal Masuk RS : 25 April 2023 Jam 09.00 WITA
Tanggal Masuk ICCU : 26 April 2023 Jam 10.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 27 April 2023 Jam 09.00 WITA
Hari Perawatan ke :3
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian Pasien mengeluh kaki nya bengkak

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan mengalami sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
sesak memburuk saat beraktivitas, pasien juga mengatakan bahwa kakinya bengkak
sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Pasien juga merasakan kelemahan pada tubuhnya,
dan sempat merasakan nyeri dada, karena sesaknya semakin memburuk dan tak
tertahankan sehingga pasien sempat berobat ke mantri dekat rumah dan langsung
arahkan untuk ke rumah sakit, lalu keluarga langsung membawa ke IGD RS Dr. H.
Moch. Ansari Saleh pada tanggal 25 April 2023 dan tiba pada pukul 18.00 WITA di IGD
dan setelah itu dibawa ke ICCU pada pukul 01.00 dini hari tanggal 26 April 2023. Saat
pengkajian pasien mengatakan kakinya bengkak, dan masih merasakan agak sesak
namun sudah berkurang dari sebelumnya, pasien menggunakan Nassal canul dengan
dialiri oksigen 3lpm, terdapat edema di ekstremitas bawah, pitting edema grade 2, CRT
>3detik, pasien tampak lemah dan pucat.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa memiliki Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus, dan rutin
mengkonsumsi obat obatan untuk Diabetesnya.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang
mengalami sakit seperti dirinya.
Genogram:

.
S

Keterangan
: Laki-laki : Perempuan

: meninggal : Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

3. Tingkat Kesadaran
a. Kesadaran Kuantitatif/Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata/Eye : 4
 Respon Verbal :5
 Respon Motorik :6
Total GCS : 15
b. Kesadaran Kualitatif : Composmentis
4. Pengkajian Nyeri
Berdasarkan hasil pengkajian, pasien sudah tidak mengeluhkan nyeri lagi

5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital dan hemodinamik
Tekanan Darah : 151/76 mmHg
MAP : (2 (151)+ 76)/3
: 126 (70-100mmHg)
Heart Rate : 68x/mnt, nadi teraba kuat
CVP :-
Temperature : 36,3oC, akral teraba hangat
Respirasi : 24x/mnt

Ventilasi
On Ventilator Mode :-
RR :-
I:E Ratio : -

ETT :-
BB :65 Kg
TB : 154 Cm
IBW :-

b. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)

 B1 (Breath)
 Inspeksi: pasien tampak sesak napas, terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan, pengembangan ekspansi paru simetris antara kanan dan kiri,
frekuensi nafas 24x/menit, pasien terpasang Nassal kanul dengan dialiri oksigen
3lpm, SPO2: 98%, tidak ada kelainan bentuk dada.
 Palpasi: taktil fremitus antara dextra dan sinistra tidak seimbang
+ +
D - + S
- +
  Perkusi: saat di perkusi suara jantung redup, paru sinistra sonor , paru 1/3 distal
thorax dextra Redup
Sn Sn
D Rd Rd S
Rd Rd

 Auskultasi: tidak ada suara jantung tambahan, paru dextra vesikuler akan tetapi
suara melemah hingga menjauh dan hilang di bagian 1/3 distal dan suara paru
sinistra vesikuler
Ves Ves

D Ves Ves S

- Ves

 B2 (Blood)
 Inspeksi: Tidak ada sianosis diujung ekstremitas, tidak ada distensi JVP, pada
ICS 5-6 tidak nampak pulsasi iktus cordis, pasien tampak pucat
 Palpasi:
 Point Maximal Impluse (PMI)/ Apex Beat teraba kuat angkat terletak di ICS
5-6
 Haeve Parseternal dorongan perikordial tidak dapat diraba
 Tidak ada teraba nyeri
 Denyut nadi perifer teraba kuat dan cepat
 CRT >3 detik.
 Perkusi
 Batas atas jantung: pekak dari ICS 2 sinistra
 Batas bawah jantung: pekak berakhir di ICS 5 sinistra
 Batas kanan jantung: pekak dari ICS 3 di 2 jari sebelum sternum
 Batas kiri jantung: pekak sampai lateral axila dan mengarah ke punggung
ICS 5
 Tidak ada pembesaran jantung atau kardiomegali
 Auskultasi: tekanan darah: 151/76mmHg, adanya suara jantung S1 S2 tunggal

 B3 (Brain)
Kesadaran pasien Composmentis nilai GCS: E: 4, M: 6, V: 5, pupil isokor
2mm/2mm
  B4 (Bowel)
Tampak bentuk abdomen normal, tidak ada distensi dan asites pada abdomen.
Saat di auskultasi bising usus 10x/menit, saat perkusi terdengar suara timpani, dan
saat palpasi tidak teraba adanya benjolan dan masa serta tidak ada nyeri tekan.
Pasien tak tampak ada melakukan buang air besar

 B5 (Bladder)
Tidak terdapat adanya distensi pada kandung kemih, pasien terpasang kateter
Hasil perhitungan balance cairan:
Intake/input:
- Oral 1000cc/hari
- Injeksi obat intravena:
- Ceftriaxone 2x1gr= (20cc)
- Furosemide 5 mg/jam (5x24 = 120 cc/hari)
Jumlah: 1.140cc/24 jam

Output:
- Urine: 3.250cc/24jam
- IWL (/jam) =27/jam
- IWL 24 jam = 648cc
Balance cairan = input-output
= 1.140cc-3.250cc
= -2.220cc

 B6 (Bone)
Pasien tampak berada diatas bed dengan posisi Fowler dan tampak pasien lemah.
Pasien dianjurkan dokter untuk membatasi aktivitas.

c. Skala Kekuatan Otot:

4444 4444
D S

4444 4444
Skala Karakteristik

0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)

1 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat

2 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan

3 Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan

minimal

5 Kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan penuh
 d. Skala Morse:
No Pengkajian Skala Skore
1. Riwayat jatuh: Apakah pasien Tidak Ada 0 0
pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ada 25
2. Diagnosa sekunder: Apakah pasien Tidak Ada 0 0
memiliki lebih dari 1 penyakit Ada 15 0
3. Alat Bantu Jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ Tongkat/ Walker 15
- Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
4. Terapi Intravena: Apakah saat ini Tidak Ada 0 20
pasien terpasang infus Ada 20
5. Gaya berjalan atau cara berpindah: 10
- Normal/Bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan atau tidak normal (pincang atau diseret) 20
6. Status mental: 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 30
Keterangan:
 Resiko Ringan : 0 - 24
 Resiko Sedang : 25 - 44
 Resiko Berat : > 45

6. Pola Aktivitas Sehari-Hari (Istirahat dan Tidur, makan dan minum, Eliminasi,
kebersihan diri)
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Istirahat dan Tidur Pasien mengatakan sebelum Selama sakit, pasien tidak
sakit kebutuhan istirahat dan mengalami keluhan tentang
tidur pasien terpenuhi yaitu 7-8 tidur. Pasien dapat tidur
jam/hari dengan normal
2. Makan dan Minum pasien mengatakan sebelum Selama sakit makan dan
sakit kebutuhan makan dan minum pasien sesuai dengan
minum pasien terpenuhi diet yang diberikan oleh ahli
makan 3x1 hari gizi

3. Eliminasi Pasien mengatakan tidak ada Selama sakit, pasien BAB 1

gangguan dalam buang air
besar dan buang air kecil saat.
4. Kebersihan diri Pasien mengatakan sebelum
pasien sakit kebersihan dirinya
melakukan sendiri
x/hari dan BAK dikontrol
melalui selang kateter
Selama sakit pasien hanya di
seka dan oral hygine yang
dibantu oleh perawat
7. Sistem Sosial Ekonomi
Peran pasien dalam keluarga adalah sebagai istri dan ibu rumah tangga, hubungan pasien
dengan keluarga baik, pasien mengatakan jika tidak sakit pasien aktif berperan sebgai ibu
rumah tangga, pasien tidak ada gangguan dalam status ekonomi pada keluarganya

8. Data Spiritual
Pasien beragama islam, saat jam berkunjung tampak keluarga klien mendoakan klien dan
berinteraksi dengan pasien secara intensif.

9. Tingkat Pengetahuan (Penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan diitm

aktivitas)
Pasien mengatakan bahwa pasien terakhir ke rumah sakit adalah kurang lebih 10 tahun
yang lalu karena keluhan yang sama dan ke pelayanan Kesehatan (mantri) adalah 1 hari
sebelum masuk rumah sakit (25 April 2023)

10. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan:

Pendidikan kesehatan yang perlu dilakukan kepada keluarga adalah :
● Tentang tata tertib berkunjung
● Terapi farmakologis terkait penyakit
● Posisi semi vouler untuk penanganan sesak
● Terapi yang digunakan untuk pasien
● Aturan penggunaan selang kencing.
11. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 25 April 2023
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.7 12-18 g/dl Colorimetric
Hematokrit 23.9 36-38 % Impedance
Leukosit 6.44 3-11 ribu/ul Impedance
Eritrosit 2.77 4-5 Juta/ul Analyzer Calculates
Trombosit 212 150 – 400 ribu/ul Impedance
Limfosit% 16.0 %
MCH 27.8 25.0-35.0 Pg Analyzer Calculates
MCV 86.3 75.0-100.0 Fl Analyzer Calculates
MCHC 32.2 31.0 – 37.0 Gr/gl Analyzer Calculates
P-LCR 38.6 15-25 %
RDW-CV 14.6 11-16 %
KIMIA KLINIK
Glukose 123 70-115 Mg/dL Glukose oxidase
Sewaktu
Fungsi Ginjal
Ureum 81.6 15-45 Mg/dL Urease
Creatinine 4.2 0.7 – 1.2 Mg/dL Jafle
Fungsi Hati
SGPT 28 12-40 u/L IFFC
SGOT 30 10-37 u/L IFFC
Elektrolit
Natrium 131.7 136-145 Mmo/L
Kalium 5.52 3.5 – 5.1 Mmo/L
Chlorida 102.8 97 - 111 Mmo/L

 Hasil Pemeriksaan Diagnostik

X-Ray

Kesimpulan X - Ray: Efusi Pleura Dextra

EKG

Kesimpulan : Sinus Rhythm

12. Terapi Farmakologi
Nama Dagang Nama Generik Dosis dan Rute Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Tanggung Jawab Perawat
Pemberian
Ceftriaxone Ceftriaxone 2 x 1 Injeksi Infeksi Penggunaan - Reaksi lokal : Tanggung jawab perawat adalah
Intravena pada pasien
intraabdomen, nyeri memperhatikan kontraindikasi
dengan alergi
pyelonephritis terhadap obat ini - Hipesensitivita obat dan kondisi pasien sebelum
atau sediaannya
akut s : pruritus, memberikan obat kepada klien,
nonkomplikata, demam serta memperhatikan efek
prostatitis, infeksi - Diare samping yang mungkin terjadi dari
kulit dan jaringan - Mual/muntah pemberian obat kepada pasien
lunak, - Peningkatan
pneumonia, SGOT/ SGPT
profilaksis pada - Monialisis
tindakan bedah - Vaginitis
, otitis media akut
Furosemide Furosemide 5mg/jam Untuk tata Pasien yang Hipotensi Tanggung jawab perawat adalah
laksana overload  memiliki riwayat ortostatik, dizzine memperhatikan kontraindikasi
cairan dan edema hipersensitivitas ss, gangguan obat dan kondisi pasien sebelum
yang disebabkan terhadap keseimbangan memberikan obat kepada klien,
karena gagal furosemide elektrolit, seperti serta memperhatikan efek
jantung, sirosis maupun hiponatremia, samping yang mungkin terjadi dari
hati, dan penyakit komponen hipokalemia, atau pemberian obat kepada pasien
ginjal, termasuk penyusun obat ini. hipokloremia,
sindrom nefrotik Pasien dengan tinitus, dan
alergi terhadap fotosensitivitas
antibiotik
sulfonamide,
misalnya sulfadia
zine atau
sulfamethoxazole,
juga sebaiknya
tidak
menggunakan
 furosemide,
karena mungkin
terjadi reaksi
silang.

Aminefron Aminefron 3X1 Indikasi : terapi kontraindikasi : hiperkalesmia Tanggung jawab perawat adalah
disfungsi ginjal hiperkalesmia memperhatikan kontraindikasi
khronik obat dan kondisi pasien sebelum
memberikan obat kepada klien,
serta memperhatikan efek
samping yang mungkin terjadi dari
pemberian obat kepada pasien
Candesartan 1X1 16mg Untuk Hipersensitivitas Pusing, sakit Tanggung jawab perawat adalah
penanganan candesartan, ibu kepala, nyeri memperhatikan kontraindikasi
Hipertensi dan hamil, menyusui, punggung, batuk, obat dan kondisi pasien sebelum
gagal jantung anak di bawah 1 hidung tersumbat, memberikan obat kepada klien,
tahun ruam serta memperhatikan efek
samping yang mungkin terjadi dari
pemberian obat kepada pasien
amlodipine 1x1 10mg Untuk Hipersensitivitas Kantuk, pusing, Tanggung jawab perawat adalah
penanganan amlpdipine Lelah, sakit perut, memperhatikan kontraindikasi
hipertensi mual obat dan kondisi pasien sebelum
memberikan obat kepada klien,
serta memperhatikan efek
samping yang mungkin terjadi dari
pemberian obat kepada pasien
ISDN 3x5mg Mencegah angina Hipersensitivitas Pusing, Tanggung jawab perawat adalah
pektoris pada ISDN mual,muntah, memperhatikan kontraindikasi
penderita diare, sakit kepala obat dan kondisi pasien sebelum
penyakit jantung memberikan obat kepada klien,
koroner serta memperhatikan efek
samping yang mungkin terjadi dari
pemberian obat kepada pasien

Banjarmasin, April 2023

(Nurul Hilalliyah, S.Kep)

II. ANALISA DATA
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
DS: Kelebihan asupan Hipervolemia
Pasien mengatakan kakinya bengkak cairan

DO:
1. Adanya edema di ekstremitas bawah
2. Pitting edema grade 2
2.
3. CRT >3detik
4. Ureum: 81.6
5. Kreatinin: 4.2
6. Output urine 3.250 cc/24 jam
7. Pitting edem (+) grade 2 kembali 15 detik pada
kaki kanan dan kiri
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
1. Hipervolemia b.d kelebihan asupan Jam 11.15 WITA Jam 11.15 WITA
cairan Keseimbangan cairan (L.03020) Manajemen hipervolemia (I.03114)
1. Edema berkurang dari skala 1 Observasi
(meningkat) ke skala 3 (sedang) 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
2. Output urinenya banyak dari skala 2. Monitor intake dan output cairan
2 (cukup memburuk) ke skala 3
(sedang) Pemantauan cairan (I.03121)
1. Turgor kulit dari skala 1 Terapeutik
(memburuk) ke skala 3 (sedang) 1. Dokumentasikan hasil pemantauan
2. Mangatur posisi meninggikan kaki 15 derajat
untuk mengurangi edema ekstrimitas bawah

Manajemen hipervolemia (I.03114)

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik
IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Nama Nama
No Implementasi dan Pemberi Pemberi
Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
Diagnosa Evaluasi Hasil Asuhan & Asuhan &
Paraf Paraf

1. 27 April 2023
Jam 11.00
Jam 13.35 WITA
Manajemen hipervolemia
Jam 13.35 WITA
S: pasien mengatakan bahwa kaki bengkaknya
WITA
(I.03114) berkurang
Observasi
1. Memeriksa tanda dan O:
gejala hipervolemia 1. Pitting edema grade 2, CRT >3detik, edem pada
(Adanya edema di ekstrimitas bawah pasien tampak berkurang
ekstremitas bawah, kaki 2. Output: 3.250cc/24jam
pasien tampak bengkak,
pitting edema grade 2, A: Keseimbangan cairan (L.03020) beluman teratasi
CRT >3detik)
2. Memonitor intake dan
output cairan P: lanjutkan manajemen hipervolemia (I.03114) dan
(Intake: 1.140cc/24 jam, pemantauan cairan (I.03121) serta pengaturan posisi
Output: 3.250cc/24jam)

Terapeutik:
1. Mangatur posisi
meninggikan kaki 15
 derajat untuk
mengurangi edema
ekstrimitas bawah

Pemantauan cairan
(I.03121)
Terapeutik
1. Mendokumentasikan
hasil pemantauan
(Perawat mencatat
intake dan output
cairan pasien)

Manajemen hipervolemia
(I.03114)
Kolaborasi
1. Berkolaborasi
pemberian diuretik
(Pemberian
furosemide 3x8mg)
V. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTERGRASI
Hasil Pengkajian Pasien dan Pemberian Pelayanan Nama Pemberi
Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam No
(Tulis dengan format SOAP/DIME, di sertai sasaran) Asuhan & Paraf

1.
Hipervolemia b.d kelebihan 27 April 2023 S:
asupan cairan 13.00 WITA Pasien mengatakan bengkak pada kakinya sudah mulai
berkurang

O:
1. Pitting edema grade 2, CRT >2detik, bengkak pada
ekstrimitas pasien tampak berkurang
2. CRT >2detik

A: Hipervolemia teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

I: Implementasi yang dilanjutkan

1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
2. Monitor intake dan output cairan
3. Kolaborasi pemberian diuretik

E: Hipervolemia teratasi sebagian

Pathway

Factor genetic, metabolic, (DM, Gangguan pompa Congestive heart

HT, Obestas), Disfungsi katup, jantung failure
gangguan kelistrikan jantung,
virus, bakteri

Jantung gagal
Metabolism sel dan memompa darah
organ terganggu sesuai kebutuhan

Renin, angiotensin
dan aldosterone
Retensi air dan
teraktivasi
Natrium

Edema Akstrimitas
Posisikan Ekstrimitas Bawah Edema Hipervolemia
bawah 15 derajat
lebih tinggi untuk
mengurangi edem