LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. Bambang, Sp.An

Disusun oleh
Pamela Felita
112016161

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA
PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRSTEN KRIDA WACANA
PERIODE 11 DESEMBER 2017 – 30 DESEMBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. ARJUNA UTARAN NO.6 KEBON JERUK-JAKARTA BARAT.

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PRA-ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU ANESTESI

RSAU DR. ESNAWAN ANTARISA

Nama: Pamela Felita Tanda tangan

NIM : 11 2016 161

Dr. Pembimbing: dr. Bambang Priambodo, Sp.An.

Nama : Tn. H Pekerjaan : Swasta

Umur : 33 No. rekam medik : 169561

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal masuk RS : 15 Desember 2017

I. IDENTITAS PASIEN

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 15 Desember 2017 pukul 08:00 di kamar penerimaan operasi
RSAU dr. Esnawan Antariksa.
1. Keluhan utama

Keluhan utama : Os mengeluh benjolan di bagian bokongnya

Keluhan tambahan : -

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah RSPAU dengan keluhan benjolan di bokong kanan. Benjolan terasa
kurang lebih 3 bulan terakhir. Benjolan semakin lama membesar, sehingga mengganggu aktivitasnya.
Benjolan tidak terasa nyeri.

3. Riwayat penyakit penyerta

Pasien tidak memiliki penyakit penyerta seperti kencing manis, darah tinggi, asma, maupun alergi. Pasien
tidak mengkonsumsi obat-obatan.

4. Habit

Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol.

5. Riwayat operasi sebelumnya

Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.

6. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengaku tidak ada penyakit lama di keluarganya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Berat badan : 74 kg
Tinggi badan : 186 cm

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Suhu : 36,5°C

Nadi : 80 kali per menit

Frekuensi nafas : 18 kali per menit

Kepala: normocephali, tidak ada kelainan

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Mulut: tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula berada ditengah

Leher: tidak ditemukan kelainan

Toraks:

Inspeksi : bentuk dada normal, simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak tampak pelebaran sela iga.

Palpasi : tidak teraba retraksi sela iga, pergerakan dinding dada simetris pada saat keadaan statis dan
dinamis, vokal fremitus kanan dan kiri simetris dan tidak mengeras, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi : suara nafas vesikuler, whezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen:

Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak terdapat bekas operasi

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik

Tulang belakang : tidak ada kelainan

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat

Edema: Tidak ada pada keempat ekstremitas

Motorik: Kuat di keempat ekstremitas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

Hemoglobin : 13 g/dl

Hematokrit : 41 %

3
Lekosit : 6.500 /mm

3
Trombosit : 253.000 ribu/mm

Waktu perdarahan : 2 menit

Waktu pembekuan : 5 menit

Faal ginjal:

 Ureum: 32 mg/dl
 Kreatinin: 0,8 mg/dl

Glukosa sewaktu: 110 mg/dl

V. STATUS FISIK ASA :

1 – Pasien tanpa penyakit sistemik apapun dan sehat saat masuk ruang operasi.

VI. DIAGNOSA KERJA

Soft Tissue Tumor Glutea

VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH

Ekstirpasi
VIII. RENCANA TINDAKAN ANESTESI

Anestesi spinal

PREOPERASI

1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada rencana operasi.

2. Memastikan pasien sudah mengenakan pakaian operasi dan tutup kepala.

3. Memastikan apakah pasien sudah puasa 6-8 jam.

4. Menanyakan apakah ada alergi obat atau makanan.

5. Menanyakan apakah ada riwayat asma

6. Menanyakan apakah ada riwayat penyakit kronis lainnya (hipertensi, dm, dll)

7. Menanyakan apakah pasien memakai gigi palsu, kacamata, lensa kontak, alat bantu dengar

8. Lakukan pemeriksaan fisik

9. Memastikan atau memasang IV line yang lancar.

INTRA OPERASI

Lama pembiusan : 45 menit

Lama operasi : 30 menit

Tindakan Anestesi

 Alat disiapkan dan pasien dalam posis telentang

 Pasangkan alat tensi dan pengukur saturasi oksigen pada pasien dan pastikan cairan
infus berjalan lancar.
 Tindakan anestesi spinal dengan pasien pada posisi duduk.
 Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik di daerah penyuntikan pada L3-L4
 Melakukan anestesi spinal dengan jarum spinal Quincke no. 27
 Setelah keluar cairan serebrospinal disuntikan bupivakain HCL 20mg
  Selanjutnya pasien segera dibaringkan dengan posisi telentang.
 Melakukan pemberian oksigen sebanyak 2 lpm.
 Observasi tanda-tanda vital selama operasi.

Cairan masuk

Ringer laktat : 1000 cc

Cairan keluar

Pendarahan : sesuai dokter operasi

Urin :-

POST OPERASI

Post Anesthesi Care Unit (PACU)

Keluhan : -

Kesadaran : sadar penuh

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36°C

Pernafasan : spontan

Nadi : 83 kali per menit

Frekuensi nafas : 18 kali per menit

Aldrete Score =

Kesadaran :2

Respirasi :2

Sirkulasi :2

Warna kulit :2
 Aktivitas :2

Total :10

VAS = 0

Penatalaksanaan:

1. Monitor tanda-tanda vital dan perdarahan

2. Dapat pindah ruangan bila aldrete score > 8 dan VAS < 3

3. Berikan tramadol 100 mg/IV dan ondansetron 4 mg/IV secara bolus