LAPORAN KASUS ANASTESI

TONSILITIS KRONIS DENGAN ANESTESI UMUM

Disusun oleh :

Dekana Novtyana Ermaya

030.14.044

Pembimbing :

dr. Bambang Priambodo, Sp. An

dr. Crispinus Adhi Suryo, Sp. An

dr. Agnes Mintarti, Sp. An

KEPANITRAAN KLINIK ILMU ANASTESI

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA

PERIODE 10 Juni 2019 – 12 Juli 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ANESTESI

Tonsilitis Kronis Dengan Anestesi Umum

Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik Ilmu Anestesi

Periode 10 juni 2019 – 12 Juli 2019
Di Rumah Sakit Angkatan udara dr. Esnawan antariksa

Disusun oleh :

Dekana Novtyana Ermaya

030.14.044

Telah diterima dan disetujui oleh dokter pembimbing Departemen Ilmu Anestesi
Rumah sakit angkatan udara dr. Esnawan antariksa

Jakarta, 10 juli 2019

(....................................)
 LAPORAN KASUS

KEPANITRAAN KLINIK ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Dekana Novtyana Ermaya

Nim : 030.14.044

Topik : Anestesi Umum

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D Bangsa : Indonesia

Jenis kelamin : Laki laki Agama : Islam

Umur : 18 tahun Masuk : 09 Juli 2019

Tanggal Lahir : 17 Mei 2001

No. RM : 190475

II. ANAMNESA

Diambil secara autoanamnesa pada tanggal 09 Juli 2019 pkl : 11.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA

Nyeri menelan sejak 1 minggu SMRS

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke rumah sakit angkatan udara dokter esnawan antariksa dengan keluhan tenggorokan
terasa sakit saat menelan memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan
nyeri hilang timbul disertai rasa mengganjal. Pasien mengatakan sangat terganggu dengan penyakitnya
terutama saat makan dan tidur mengorok. Pasien belum pernah mengobati keluhannya. Demam
disangkal, mual disangkal, muntah disangkal, nafsu makan menurun BAK dan BAB dalam batas
normal.
Persiapan pre Operasi

Anamnesis (09 Juli 2019)

A (Allergy) : Tidak terdapat riwayat alergi

M (Medication) :Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat

P (Past Illnes) : Tidak ada riwayat penyakit dahulu

L (Last meal) : Puasa mulai 05.00 WIB (6-8 Jam sebelum operasi)

E (Environment) : Tonsilectomy

III. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Berat Badan : 40 kg

Tinggi Badan : 159 cm

Tanda – Tanda vital

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Suhu : 36,2ºC

Nadi :80 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Pemeriksaan Sistematis

 Kepala : Normocephali
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex cahaya
langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
 Hidung : Simetris, kavum hidung lapang, deviasi septum (-), secret (-)
 Telinga : Simetris, liang telinga lapang,, MT intak (-/-), secret (-/-)
 Mulut : Tonsil T3-T3. Faring hiperemis, uvula ditengah, sianosis (-), trismus (-)
 Gigi : Gigi palsu (-), gigi goyang (-), gigi depan menonjol (-)
 Leher : KGB tidak teraba membesar, leher pendek (-)
  Thorax : Bentuk simetris, gerak dinding dada simetris
 Cor : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-/-), gallop (-/-)
 Pulmo : SNV (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : Datar, simetris, bising usus (+) normal.
 Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hemoglobin 12.2 W : 11.7 – 15.5 g/dL
Leukosit 11000 W : 3600 – 11000 K/uL
Hematokrit 38 W : 35 – 47 % %
Trombosit 422000 150-440 K/dL
HEMOSTASIS
PT 14.0 Detik 11 –15
CONTROL PT 13.8
APTT 30 Detik 27–37

V. Status fisik ASA

ASA 1 – Pasien tanpa penyakit sistemik apapun dan sehat saat masuk ruang operasi

VI. Diagnosis Kerja

Tonsilitis kronis

VII. Rencana Tindakan Bedah

Tonsilektomi

VIII. Rencana Tindakan Anestesi

GA ( ETT No 6)

IX. Preoperasi
1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada rencana operasi
2. Memastikan pasien sudah mengenakan pakaian operasi dan tutup kepala
3. Memastikan apakah pasien sudah puasa 6-8 jam
4. Menanyakan apakah ada alergi obat atau makanan
5. Menanyakan apakah ada riwayat asma
 6. Menanyakan apakah ada riwayat penyakit kronis lainnya (hipertensi, dm, dll)
7. Menanyakan apakah pasien memakai gigi palsu atau gigi goyang, kacamata, lensa
kontak, alat bantu dengar
8. Lakukan pemeriksaan fisik
9. Memastikan atau memasang IV line yang lancar

X. Intra Operasi

Lama pembiusan : 45 menit

Lama operasi : 30 menit (11.25 – 11.55 WIB)
Tindakan anestesi
Jenis anestesi : GA

Teknik Anestesi : memiliki tahapan yaitu premedikasi, induksi, pemeliharaan, dan

pemulihan

1. Alat yang diperlukan telah disiapkan

2. Pasien dalam posisi terlentang
3. Pasang alat tensi dan pengukuran saturasi oksigen pada pasien dan pastikan cairan infus
berjalan lancar
4. Teknik anestesi :
 Mesin siap pakai
 Cuci tangan
 Memakai sarung tangan steril
 Periksa ballon / cuff ETT
 Pasang macintosh blade yang sesuai
 Anjurkan klien berdoa, karena intubasi/ intubasi akan dimulai
 Beri oksigen 100% dengan fask mask 4 lpm
 Masukan fentanyl 100mcg, propofol 100 mg dan nutrixum 30mg
 Lakukan bagging sesuai irama pernafasan
 Buka mulut dengan teknik cross fingger dengan tangan kanan
 Masukan laringoskop dengan tangan kiri sampai terlihat epiglotis, dorong blade
sampaipangkal epiglotis
 Masukan ETT no 6 yang sebelumnya sudah diberi jelly dengan tangan kanan
 Sambungkan dengan bag / sirkuit anestesi.
 Kunci cuff ETT dengan udara 4–8 cc, sampai kebocoran tidak terdengar
 Cek suara nafas/auslkultasi pada seluruh paru kanan dan kiri
 Lakukan fiksasi ETT dengan plester
  Bereskan dan rapikan kembali peralatan
 Lepas sarung tangan dan cuci tangan

Monitoring

 Pernafasan : spontan
 Medikasi durente operasi
 Ondansentron 4 mg/IV
 Ketorolac 30 mg/IV
 Tramadol 100 mg/Bolus

Cairan masuk :

Ringer laktat : 500 cc

Cairan keluar :

Pendarahan : 20 cc

Post Operasi

Post Anesthesi Care Unit (PACU)

Keluhan :-

Tekanan Darah : 118/72 mmHg

Suhu : 36,4
Pernafasan : spontan
Nadi : 82 x/menit
Frekuensi nafas : 18 x/menit
Aldrete Score
Kesadaran :2
Respirasi :2
Sirkulas :2
Warna kulit :2
Aktivitas :2
Total : 10
VAS = 0
XI. Penatalaksanaan
 Monitor tanda – tanda vital
 Monitor perdarahan
 Dapat pindah ruangan bila Aldrete score >8 dan VAS <3