DEPARTEMEN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS
ISLAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA
Untuk Dokter Muda
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Agung Ilham Suharyanto TandaTangan
NIM 14711118
Tanggal Ujian November 2018
Rumah sakit RSUD dr.Soediran Mangun Sumarso
Gelombang Periode 31 Juli 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. G
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 77 tahun
Alamat : Kernen 03/04 Keloran Selogiri Wonogiri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 5522**
Masuk RS : 9 November 2018
Bangsal : Anggrek 1/ 4A

II. Anamnesis dilakukan pada tanggal: 9 November 2018 pukul 19.30 WIB
Dilakukan auto anamnesis oleh pasien sendiri
Keluhan utama:
Nyeri pada lengan bawah kiri
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso pada tanggal 9
November 2018 diantar keluarganya dengan keluhan nyeri pada lengan bawah kiri.
Keluhan dirasakan setelah jatuh terpeleset saat hendak memberi makan hewan kucing di
rumahnya dalam posisi jatuh menahan dengan tangan kirinya sebagai tumpuan ± 1 jam
SMRS. Sesaat setelah terjatuh pasien merasakan timbul nyeri pada lengan bawah kiri
yang dirasakan terus menerus. Jari tangan masih bisa digerakkan, namun ada
keterbatasan gerak pada daerah sekitar pergelangan tangan kiri. Nyeri memberat saat
ditekan dan digerakkan dan berkurang saat meminimalisir gerakan. Keluhan pusing (-),
mual (-), muntah (-), BAK & BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa (-)
Hipertensi (-)
Diabetes Mellitus (-)
Asma (-)
Alergi obat, makanan (-)
Riwayat LBP (± 1 tahun yang lalu)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa (-)
Hipertensi (-)
Diabetes Mellitus (-)
Asma (-)
Alergi (-)

Kebiasaan:
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pola makan pasien teratur, 2-3x sehari dengan
nasi, sayur, ayam. Kebiasaan mengkonsumsi susu atau sayuran (kadang-kadang).

Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal : Nyeri kepala (-), pusing (-)
Sistem Cardiovaskular : Nyeri dada (-), palpitasi (-)
Sistem Respiratorius : Sesak (-), batuk (-)
Sistem Gastrointestinal : Supel (-), nyeri tekan (-)
Sistem Urogenital : BAK nyeri (-), BAK berdarah (-), Kristal (-)
Sistem Muskuloskeletal : Nyeri pada lengan bawah kiri, Keterbatasan gerak (+), nyeri
saat ditekan (+).

Resume anamnesis:
 Nyeri pada lengan bawah kiri (+)
  Riwayat jatuh ± 1 jam SMRS
 Keterbatasan gerak pada daerah lengan bawah kiri (+)
 Nyeri tekan (+)
 Riwayat LBP (+)
III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
 Kondisi Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis (E4 V5 M6)
 Vital Sign
a) Tekanan darah :180/100 mmHg
b) Suhu tubuh : 37˚C
c) Frekuensi denyut nadi : 88 x/menit reguler
d) Frekuensi nafas : 20x/menitreguler
 Cranium
a) Kepala : Normocephal
b) Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
c) Hidung : Nafas cuping hidung (-)
d) Mulut : Sianosis (-), kering (-)
 Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Thorax
a) Pulmo
Inspeksi : Simetris (+), pemakaian otot bantu pernafasan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus vocal sama kuat
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
b) Jantung
Inspeksi : Dinding dada sejajar dengan dinding perut, Ictus cordis
tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
 Batas jantung kanan: linea sternalis dextra
 Batas jantung kiri: SIC V linea midclavicular sinistra
 Batas jantung atas: SIC II linea sternalis sinistra
  Batas pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : S1, S2,regular, Bising jantung (-)

 Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dengan dinding dada, bulging (-),
distensi (-)
Auskultasi : Bunyi usus (+), peristaltik 18 x/menit
Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Urogenital : Tidak diperiksa
 Inguinal : Tidak diperiksa
 Ekstremitas :
Superior dextra : ROM baik, akral teraba hangat (+), CRT < 2”
Superior sinistra : ROM terbatas, akral teraba hangat (+), CRT < 2”
Inferior dextra : ROM baik, akral teraba hangat (+), CRT < 2”
Inferior sinistra : ROM baik, akral teraba hangat (+), CRT < 2”

IV. STATUS LOKALIS

Regio Superior Sinistra (Antebrachii)
Look : massa (-), hematoma (-), deformitas (+), oedem (+), tampak ada luka
terbuka <1 cm di regio antebrachii sinistra, perdarahan (-)
Feel : Nyeri tekan (+)
Move : Terbatas (+)

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (Darah Rutin+HBsAg)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
(9/11/2018)
Hemoglobin 10.4 14-18 g/dl ↓
Eritrosit 3.23 4.6-6.2 juta/µl ↓
Hematokrit 28.9 40-54% ↓
Leukosit 7.9 4.1-10.9 ribu/µl N
Trombosit 296 140-440 ribu/µl N
GDS 157 75-140mg/dl ↑
 Ureum 38 10-50mg/dl N
Kreatinin 0.88 0.6-1.1mg/dl N
BT 1’30’’ 1’-3’ N
CT 11’ 9’-15’ N
HBs Ag Non Reaktif Non Reaktif N

2. Rontgen Antebrachii Sinistra

Kesan : Tampak fracture complete 1/3 distal os radius dan 1/3 distal os ulna region
antebrachii sinistra dengan angulasi

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

DDx
 # antebrachii sinistra
 # colles
 Dx : Open Fracture Complete Antebrachii Sinistra

VII. RENCANA TERAPI

 Pemasangan elastic bandage
 Pemberian antibiotik, analgetik
 Konsultasi kepada Spesialis Orthopedi
 Program operasi sesuai indikasi

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Cosmeticam : Dubia ad bonam

Wonogiri, November 2018

Mahasiswa Dosen Pembimbing

Agung Ilham Suharyanto dr. Amir Purnomosidi, Sp.OT, FICT

NIM. 14711118 NIP. 19700411 201406 1 001
 MINI-CEX
FRACTURE ANTEBRACHII
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

DisusunOleh:
Agung Ilham Suharyanto
14711118

Pembimbing:
dr. Amir Purnomosidi, Sp.OT, FICT

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2018