LAPORAN KASUS

Seorang Wanita dengan Close Fracture Os Radius

1/3 Distal

Disusun oleh:
Ika Septi Wulandari Gunawan
406161040

Pembimbing:
dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Ika Septi Wulandari Gunawan

Nim : 406161040
Universitas : Fakultas Kedokteran Tarumanagara

Judul : Seorang Wanita dengan Close Fracture Os Radius 1/3

Distal
Bagian : Ilmu Bedah RSUD Kota Semarang

Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

Semarang, ……………………. 2017

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Ika Septi Wulandari Gunawan

NPM : 406161040

Dokter Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

Tanggal : 13 Januari 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. EA Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 27 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Minimarket Pendidikan : SMA
Alamat : Milati Baru III/30 Tgl Masuk RS : 12 Januari 2017

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 13 Januari 2017 pukul 14.00 WIB
di bangsal Nakula dan berdasarkan catatan medik pasien.

Keluhan Utama
Nyeri pada lengan bawah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. EA datang ke IGD RSUD Kota Semarang, pada tanggal 12 Januari
2017 pukul 08.30 dengan keluhan nyeri lengan bawah kiri dan pusing
sejak semalam.
Semalam SMRS Ny. EA mengalami kecelakaan lalu lintas di arteri
Soekarnoe Hatta. Saat pulang bekerja pukul 00.30 Ny. EA mengantuk dan
menabrak trotoar, setelah itu Ny. EA tidak sadarkan diri sehingga ia tidak
ingat kejadian selanjutnya maupun posisi terjatuhnya. Ny. EA tersadar
ketika sudah sampai ke RS. Panti Wilasa, saat terbangun Ny. EA
merasakan nyeri hebat di lengan bawah sebelah kiri dan mendapati lengan
bawah kirinya sudah di balut.
 Setelah mendapat perawatan dari Panti Wilasa, karena ruangan penuh
maka Ny.EA dirujuk ke RSUD Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. EA tidak pernah mangalami keluhan serupa, riwayat DM, HT, alergi
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi dan alergi disangkal, Nenek mengalami DM.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama suami, pembiayaan RS dibiayai sendiri.

Kebiasaan
Pasien sering makan sayur. Pasien biasanya minum lebih dari 1 botol air
mineral ukuran 1500 ml perhari. BAB dan BAK dalam batas normal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis ( tanggal 12 Januari 2017)
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
- Tensi : 110/80 mmHg
- Nadi : 97 kali/menit
- Suhu : 37,3C
- Pernapasan : 20 kali/menit
 Antropometri
- Berat Badan : 90 kg
- Tinggi Badan : 160 cm
- BMI : 35 kg/m2
 Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak ada kelainan.
 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (+/-), sclera ikterik
(-/-).
 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-),deviasi septum (-).
 Telinga
Normotia, discharge (-/-).
 Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis,
tonsil T1/T1, mulut tidak tampak kering.
 Thorax
a. Paru
o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis
o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Perkusi :
Batas atas jantung di ICS II mid clavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra.
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
 o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi : supel, nyeri tekan(-)
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas :Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem
ekstremitas (-)
 Kulit : Tidak tampak kelainan
 Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
 Genital : dalam batas normal

B. Status Lokalis
Regio: antebrachii sinistra
• Look :
Swelling (+), deformitas (+), redness (-), scar (-), luka terbuka (-)
• Feel :
Krepitasi (-), nyeri tekan (+), pulsasi a.radialis (+), suhu kulit sama
dengan sekitar, penonjolan tulang (-)

 Movement : pergerakan terbatas (gerakan aktif & pasif) akibat

swelling dan nyeri gerak

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium (12-01-2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 11.3 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 36.00 % 33 – 37
Lekosit 16.4 /uL 3.6 – 11.0
Trombosit 426 /uL 150 – 400
Kimia Klinik
GDS 128 mg/dL 70 – 115
Imunologi
HBsAg Negatif Negatif

B. Rontgen (12-01-2017) Antebrachii Sinistra

 Tampak diskontinuitas pada 1/3 distal radius sinistra

C. Rontgen post operasi ( 16-01-2017)

V. RESUME
 Telah diperiksa pasien Ny. EA, usia 27 tahun dengan keluhan nyeri lengan
bawah kiri dan pusing sejak semalam.
Semalam SMRS Ny. EA mengalami kecelakaan lalu lintas di arteri
Soekarnoe Hatta. Saat pulang bekerja pukul 00.30 Ny. EA mengantuk dan
menabrak trotoar, setelah itu Ny. EA tidak sadarkan diri sehingga ia tidak
ingat kejadian selanjutnya maupun posisi terjatuhnya. Ny. EA tersadar
ketika sudah sampai ke RS. Panti Wilasa, saat terbangun Ny. EA
merasakan nyeri hebat di lengan bawah sebelah kiri dan mendapati lengan
bawah kirinya sudah di balut.
Setelah mendapat perawatan dari Panti Wilasa, karena ruangan penuh
maka Ny.EA dirujuk ke RSUD Semarang. Pemeriksaan fisik status
general dalam batas normal. Status lokalis pada regio antebrachii sinistra
terdapat adanya swelling, deformitas dan nyeri tekan. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan kesan anemia ringan, lekositosis, dan
trombositosis, dan pemeriksaan X-Foto antebrachii sinistra didapatkan
didapatkan diskontinuitas pada 1/3 distal radius sinistra.

VI. DIAGNOSIS
 Diagnosa Kerja
Closed fraktur 1/3 distal os. radius sinistra

VII. KOMPLIKASI

- Early :
 Shortening ekstremitas kiri
 Cedera saraf
 Cedera pembuluh darah
 Compartment syndrome
- Late :
- Kontraktur
- Malunion
- Non-union
VII. TATALAKSANA
 Non medikamentosa
- Inform Consent
- Balut bidai
- Pro ORIF
- Medikamentosa Selama di RS
 Inj. Ketorolac 2 x 30 mg
 Inj. Metylprednisolon 2 x 125 mg
- Medikamentosa (Setelah pulang)
- Asam mefenamat 3x125 mg
- Callos 2x1

VIII. PROGNOSIS
- Advitam : ad bonam
- Adfunctionam : ad bonam
- Adsanationam : ad bonam