CEKLIS MONITORING PIDI

Nama Faskes :
Periode PIDI : Angkatan …. Th ………. (Bulan …………sp …………….th ………..)
Nama Peserta PIDI : 1.
2.
3.
4.

Pertanyaan utk Kapusk / Ka TU :

1. Bagaimana pendapat Saudara dengan keberadaan dokter PIDI di puskesmas ini?

2. Apakah dokter PIDI membantu penyelesaian kegiatan / pelayanan di pusk = Ya / tidak

Alasan : ………….

3. Bagaimana dg kehadiran dokter PIDI (absensi)?

a. Sesuai jam kerja pusk
b. Tidak sesuai jam kerja pusk, sebutkan : ……..

4. Saran/ masukan yang diberikan :

untuk dr PIDI : …………………

untuk dr pendamping : …..

untuk DKK : ……
Pertanyaan untuk dokter pendamping :

1. Bagaimana Saudara memanaje pendampingan dokter PIDI sehubungan dengan

keberadaan dokter PIDI yang berada pada 2 pusk ?

2. Adakah kendala yang dirasakan terkait dengan model pendampingan yg seperti sekarang
ini = Ada / tidak, sebutkan : …..

3. Adakah keluhan yang akan disampaikan terkait tugas dari dokter pendamping dalam
mendamping dokter PIDI pada periode ini = Ada / tidak, sebutkan …………

4. Saran / masukan yang disampaikan :

Utk DKK :

Utk pusk :
Pertanyaan utk dokter PIDI : dr……………….

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang intensitas dan kualitas pendampingan yg dilakukan

oleh dokter pendamping?

2. Bagaimana support/tanggapan dari Ka puskesmas / Ka TU tentang keberadaan Saudara

dalam keikutsertaan kegiatan di puskesmas?

3. Bagaimana tanggapan / support dari karyawan / pemegang program puskesmas terkait

keterlibatan Saudara pada kegiatan di pusk ?

4. Adakah keluhan yang akan disampaikan terkait dengan keberadaan Saudara di faskes
puskesmas ini = ada / tidak

Sebutkan :

5. Saran / Masukan yang diberikan :

Utk Puskesmas :

Utk dokter pendamping :

Utk DKK :