INSTRUMEN PENGKAJIAN MANAJEMEN PELAYANAN KEBIDANAN DI PMB DAN RUMAH SAKIT

Petunjuk Pengumpulan Data:

1. Instrumen penilaian yang terlampir di bawah ini merupakan panduan pengumpulan data.
2. Instrumen dapat disesuaikan (menambahkan pertanyaan untuk memperdalam informasi maupun mengurangi
pertanyaan bila dianggap tidak sesuai).
3. Proses pengumpulan data melalui proses triangulasi data yang dilakukan melalui wawancara langsung baik
kepada pihak yang bersangkutan, pihak yang dianggap dapat memberikan penilaian pihak lain, observasi dan
melihat catatan/dokumentasi maupun laporan kemudian dilakukan konfirmasi maupun klarifikasi kepada
pihak yang diwawancara
4. Pastikan informasi wawancara dapat didokumentasikan dengan baik untuk menghindari kesalahan/perbedaan
persepsi

Instrumen Penilaian M1-M5 di Praktik Mandiri Bidan (PMB)

Instrumen Penilaian M1 (Man) di PMB

1 Apakah terdapat struktur organisasi di PMB? Ada
2 Apakah terdapat visi dan misi PMB? Ada visi “melayani dengan sepenuh hati”
3 Apa saja kah komponen penunjang pelayanan yang terdapat didalam PMB? (bidan, admin, ?) Bidan, Cs Photografi
4 Apakah terdapat dokumen Tupoksi/uraian tugas di PMB? Ada
5 Apakah pembagian tugas sudah sesuai dengan struktur organisasi maupun tupoksi yang ada? Ada
6 Apakah pemilik PMB ikut memberikan asuhan ? Ya, memberi asuhan
Apakah latar belakang seluruh komponen tersebut di PMB? (bidan: D3, D4, profesi; admin (lulusan apa): D3, S1?)
7 D3, D4 Profesi, SI Profesi
8 Berapakah jumlah tenaga bidan yang merupakan lulusan profesi maupun diploma III di PMB? 5
9 Berapakah jumlah bidan di PMB yang telah memiliki STR? Semua, 7
10 Berapakah jumlah bidan di PMB yang telah memiliki SIPB?2
11 Apakah sistem kepemimpinan yang diterapkan di PMB? Demokratis
12 Apabila terdapat permasalahan, bagaimana cara penyelesaian masalah tersebut di ruangan? Musyawarah
Apakah terdapat perencanaan/dokumen perencanaan pengembangan SDM melalui pendidikan maupun
13 pelatihan?Ada
Apakah asisten bidan diperkenankan mengajukan/melakukan pengembangan diri selama bertugas, misalnya
14 dengan melanjutkan kuliah (sambil kuliah) maupun mengikuti seminar, pelatihan? Boleh
15 Apakah terdapat aturan jam kerja/pembagian shift di PMB? Ada
16 Bagaimanakah aturan/pembagian shift tersebut? 2 Shift (Pagi jam 08.00-20.00 Malam dan (20.00-08.00) dan 20.00-
08.00)
17 Apakah pembagian jam kerja sudah sesuai dengan beban kerja yang anda lakukan? Sudah
18 Apakah jumlah bidan yang terdapat di PMB sudah sesuai dengan kebutuhan? Sudah sesuai kebutuhan
19 Apakah terdapat peraturan khusus untuk bidan yang bekerja di PMB? Harus ramah tamah
 Apa sajakah fasilitas yang didapatkan oleh bidan/perawat? (konsumsi, ruangan khusus, insentf pelayanan,
20 insentif lembur, dll) Ada
Apakah terdapat reward atas capaian kinerja yang diperoleh selama di PMB? (baik dari segi capaian pelayanan
21 maupun prestasi lain); jika ada berupa apa reward tersebut? Tidak
22 Apakah terdapat sanksi/punishment bagi bidan yang melakukan pelanggaran disiplin? Tidak
Bagaimanakah mekanisme pengaturan dinas bila ada pegawai yang cuti atau tiba-tiba berhalangan hadir baik
23 karena ijin maupun sakit? Di perbolehkan tanpa mengganti
Apakah PMB pernah/sering mendapatkan undangan kegiatan diseminasi/seminar/pelatihan baik gratis
24 maupun berbayar dari instansi tertentu? (dinas, swasta, dll) Pernah

Instrumen Penilaian M2 (Material) di PMB

Gambaran umum PMB
1 Apakah nama PMB lokasi anda praktik?Wisma Bidan Praktik Wargi Lestari Hj. Purwanti Amk.Spd
2 Dimanakah lokasi PMB? Jl. Lembur Sawah Gg Lestari Kel.Utama Kec. Cimahi Selatan
Apakah PMB berada di lokasi padat penduduk? (didukung oleh data jumlah penduduk, data usia reproduksi,
3 dll) Ya
4 Bagaimanakah riwayat/sejarah pendirian dan perkembangan PMB? 2008 karena permintaan industri
5 Apakah akses menuju PMB mudah?Mudah
6 Apakah lahan parkir petugas maupun pasien memadai? Ya
7 Apakah terdapat PMB lain dalam satu wilayah kerja? baik RT, RW, Kelurahan maupun kecamatan? Ada se-RT
8 Bagaimanakah jarak PMB dengan PMB lain tersebut? 30 M
9 Apakah terdapat fasyankes rujukan yang dekat dengan PMB? RS Kasih Bunda
10 Berapakah jarak PMB dengan fasyankes rujukan tersebut?
11 Apa sajakah ruangan yang tersedia di PMB? Ruang bersalin ruang USG ruang perawatan 7 ruang pemeriksaan,
studio foto, ruang baby spa, PI, dapur, mushola
12 Bagaimanakah pemanfaatan ruangan tersebut? Sangat optimal
13 Apakah untuk masing-masing pelayanan sudah terdapat ruangan tersendiri? Ya
14 Apakah ruangan di PMB sudah memenuhi standar (jumlah, ukuran, ventilasi, pencahaan dll)? Ya
15 Apakah jumlah ruangan sesuai dengan jumlah/kunjungan pasien?Ya
Apakah ruangan yang terdapat di PMB sudah memenuhi ketentuan yang tertera sesuai Peraturan mengenai
16 Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan? Ya sudah
Bagaimanakah struktur bangunan? (permanen, menetap, dinding dan lantai mudah dibersihkan, tidak licin,
17 tidak berpori?) Permanen
Bagaimanakah akses antar ruangan? (khususnya untuk ruangan yg mobilisasinya tinggi seperti ruangan ANC,
18 maupun ruangan untuk akses trasportasi kegawatdarur atan, apakah sulit/mudah, memadai?)Sangat memadai
19 Apakah ruangan pelayanan/klinik terpisah dengan tempat tinggal pribadi pemiliki PMB?Ya
20 Apakah kebersihan ruangan terjaga dengan baik ? Ya
21 Apakah kondisi pencahayaan ruangan di PMB memadai? Ya
Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
22 Darimanakah sumber pencahayaan ruangan? Matahari dan Lampu
23 Apakah terdapat alur evakuasi? Tidak ada
24 Apakah sumber air bersih untuk pelayanan pasien di PMB memadai? Ya
Fasilitas
1 Apakah terdapat fasilitas toilet untuk pasien? (bila ada, dimana saja lokasinya)Tiap kamar perawatan dan dekat
dapur

2 Apakah fasilitas toilet memadai? Ya

3 Apakah kebersihan toilet terjaga? Ya
`4 Apakah terdapat ruangan ibadah khusus? (mushola) Ya
5 Apakah terdapat ruang tunggu? Ya
Apakah ukuran ruang tunggu memadai dibandingkan dengan jumlah kunjungan pasien terutama saat waktu
6 ramai kunjungan? Ya
7 Apa sajakah fasilitas yang terdapat di ruang tunggu? Meja kursi Tv
8 Apakah terdapat pembagian kelas perawatan bagi pasien bersalin maupun nifas? Ya
9 Apakah yang membedakan pembagian kelas tersebut? (misalnya ukuran, fasilitas, letak ruangan) Ukuran
fasilitas
10 Apakah terdapat ruang istirahat khusus bidan jaga?Ya
11 Apakah kebersihan semua ruangan di PMB terjaga dengan baik?Ya

Prasarana (Alat dan lain-lain)

1 Apa sajakah alat yang tersedia di PMB beserta jumlahnya? Lampiran foto
2 Apakah jenis alat sudah sesuai dengan standar alat yang harus dimiliki oleh PMB? Ya
Apakah jenis alat dan jumlah tersebut sudah memadai bila dibandingkan dengan kunjungan pasien di PMB
3 tersebut? Sudah
4 Apakah fasilitas kesehatan memiliki tempat penyimpanan alat yang memadai? Ya
5 Bagaimanakah pemeliharaan alat yang tersedia di PMB? (kulkas, tabung oksigen, doppler, tensimeter,
USG)Kerja sama dengan alkes
6 Apakah terdapat SOP pemeliharaan alat? jika ada bagaimana?
Apakah fasilitas kesehatan memiliki alat bantu yang digunakan untuk pemberian pendidikan kesehatan?
7 (Seperti leaflet, brosur, lembar balik dll) Ya
8 Apakah terdapat persediaan oksigen yang siap pakai? Ya
9 Apakah terdapat alat proteksi kebakaran? Tidak ada
10 Apakah terdapat prasarana untuk rujukan? (kursi roda, brankar? mobil/ambulan rujukan?) Ada
11 Apakah terdapat pemanfaatan TIK yang digunakan untuk menunjang pelayanan? Ya

Instrumen Penilaian M3 (Method) di PMB

Model Asuhan Kebidanan
 1 Apakah model asuhan pelayanan kebidanan yang digunakan di PMB? COC

Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
2 Apakah model asuhan pelayanan kebidanan yang digunakan sesuai dengan kondisi tenaga dan ruangan ? Ya
3 Bagaimanakah alur komunikasi dalam penanganan pasien (antar shift maupun antar bidan?) Briefing
4 Apakah komunikasi rencana asuhan kebidanan terlaksana? Ya
5 Apakah Anda menjalankan kegiatan sesuai standar? Ya

Timbang Terima
1 Apakah setiap pertukaran shift dilakukan timbang terima? Ya
2 Apakah terdapat SOP/alur timbang terima? Tidak ada
3 Apakah timbang terima dilaksanakan tepat waktu ?Ya
4 Siapa saja yang hadir saat timbang terima? Petugas antar shift
5 Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima ?Shift sebelumnya
6 Apakah yang disampaikan pada saat timbang terima?Data subyektif,objektif,terapi,rencana asuhan
7 Adakah buku/media khusus untuk sebagai bahan kegiatan timbang terima?Ada
8 Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang terima berlangsung ?Ya
9 Berapakah waktu yang dibutuhkan saat timbang terima?10 menit
10 Apakah terdapat bukti timbang terima? Ya

Refleksi Diskusi Kasus Kebidanan

Apakah terdapat kegiatan refleksi diskusi kasus kebidanan di PMB? Jika ya, silahkan lanjut ke pertanyaan
1 mengenai RDK selanjutnya. Ada, tapi belom terdokumentasi dengan baik
2 Apakah pelaksanaan RDK di PMB telah optimal? Belum
3 Apakah terdapat tim dalam pelaksanaan RDK? Bidan yang bertugas
4 Apakah tim yang dibentuk telah mampu melaksanakan kegiatan dengan optimal? Ya

Pengelolaan Obat dan Vaksin

1 Apa sajakah sarpras untuk penyimpanan vaksin di PMB? Kulkas
2 Apakah terdapat kulkas khusus untuk vaksin dan obat ?Ya
3 Apakah tersedia termometer di dalam kulkas vaksin dan obat tersebut? Ada
4 Apakah monitoring suhu kulkas vaksin tersebut sudah dilaksanakan dengan baik? Ya
5 Apakah obat-obatan yang tersedia di PMB? Ya
6 Apakah penempatan obat ergonomis? Ya
7 Apakah terdapat lemari obat/sarpras untuk pengelolaan obat? Ya
8 Apakah terdapat etiket/label/keterangan untuk obat-obatan tersebut? Ya
Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
9 Bagaimanakah penempatan obat khusus maupun obat emergensi? Ditempatkan khusus
10 Apakah obat-obatan yang tersedia sesuai dengan standar obat-obat yang harus disediakan oleh PMB? Ya sudah
11 Apakah ada obat-obatan yang bukan kewenangan PMB? Tidak ada
12 Apakah terdapat alur/SOP penggunaan obat dalam pelayanan? Memacu pada IBI
13 Bagaimanakah alur penggunaan obat dalam pelayanan tersebut? Memesan, obat masuk, konsumsi pasien
14 Bagaimanakah mekanisme pengaturan jadwal imunisasi khususnya untuk vaksinasi BCG dan Campak? Tiap tanggal 1 dan 15
Apakah seluruh bidan mengetahui jenis, manfaat , efek samping, cara konsumsi dan kontraindikasi obat- obatan
15 tersebut? Ya
16 Apakah terdapat pertemuan khusus membahas jenis-jenis obat yang tersedia di PMB? Tidak ada
Bagaimanakah cara PMB memperoleh obat-obatan maupun vaksin? (membeli, diberikan oleh
17 puskesmas/dinkes? Dari puskesmas
18 Bagaimanakah alur peroleh obat tersebut? (misalnya permohonan, pembayaran, pengiriman?) Ada
19 Bagaimanakah kegiatan monitoring obat dan vaksin di PMB? Monev dilaksanakan penanggung jawab bidan desa
20 Apakah selama ini Anda memisahkan kepemilikan antar obat-obat pasien?
21 Apakah selama ini Anda memberi etiket pada obat-obat pasien?Ya
Apakah pasien mendapatkan informasi mengenai jenis, kegunaan, cara minum, dosis dan efek samping obat- obatan yang
22 diterimanya?Ya

Supervisi
1 Apakah terdapat supervisi terhadap PMB? Ada
2 Siapa yang melakukan supervisi ke PMB? (dinkes, IBI?) IBI
3 Berapa kali supervisi dilakukan ? (atau periode pelaksanaan supervisi?) 1 tahun 1x ( bidan delima)
4 Bagaimana SOP/alur pelaksanaan supervisi terhadap PMB? Tidak ada
5 Apakah PMB mengetahui instrumen penilaian yang digunakan saat supervisi? Tahu
6 Apakah PMB memperoleh informasi hasil penilaian supervisi? Tahu
7 Bagaimana hasil penilaian supervisi terakhir? Ada beberapa hal yang harus ditingkatkan dalam rekam medik
8 Apakah ada tindak lanjut untuk hasil penilaian supervisi tersebut?monitorong supervisi berkaitan rekam medik

Discharge planning (Perencanaan pasien pulang)

1 Apakah anda mengerti tentang perencanaan pulang/discharge planning? Ya
2 Apakah yang diberikan saat melakukan perencanaan pulang pasien? Edukasi
3 Apakah sudah ada SOP tentang perencanaan pulang? Tidak ada
4 Bagaimana sistem pembagian tugas perencanaan pulang oleh pimpinan PMB? Jika pasien sudah diberikan asuhan dan
edukasi dan pasien sudah sehat maka pimpinan dan pasien bisa merencanakan untuk pulang
5 Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan perencanaan pulang? Ada
Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
 Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian perencanaan pulang pada pasien? (lisan, tertulis atau
6 keduanya?) lisan dan tertulis
7 Apakah ada kendala yang dialami dalam melakukan perencanaan pulang? Tidak ada
8 Bagaimana solusi jika mengalami kendala dalam melakukan perencaan pulang? Tidak ada

Home Visit
1 Apakah terdapat program home visit?Ada
2 Siapakah yang melakukan program tersebut?Bidan
3 Bagaimanakah mekanisme/alur home visit?Hanya mendatangi pasien yang mengalami nifas patologi
4 Apakah asuhan yang dilakukan pada saat home visit? Sesuai keadaan pasien

Alur Pelayanan Pasien

1 Bagaimanakah sistem pendaftaran dan antrian di PMB? Pasien meberikn buku KIA/kartu berobat pada bidan kemudian
bidan memanggil sesuai urutan

2 Apakah ada petugas khusus yang mengatur?Ada

3 Dimanakah ruang pendaftaran?Ada
4 Bagaimanakah alur registrasi pasien?Jika pasien baru harus menyerahkan KTP, kemudian petugas menginput data, dan
membuatkankartu berobat
5 Bagaimanakah alur pemeriksaan pasien? Saat pendaftaran pasien sekalian di periksa TTV, kemudian duduk kembali
diruang tunggu, lalu dipanggil untuk diperiksa lebih lanjut

6 Bagaimana alur pasien untuk setiap pelayanan dari mulai masuk sampai pulang dari PMB? Saat pendaftaran pasien
sekalian di periksa, TTV, kemudian duduk kembali diruang tunggu, lalu dipanggil untuk diperiksa lebih lanjut

Standar Operasional Prosedur untuk asuhan kebidanan

Apa sajakah SOP yang tersedia di PMB? (baik SOP yang berkaitan dengan pelayanan/tindakan kebidanan maupun
1 berkaitan dengan manajemen PMB) dibuku
2 Apakah SOP yang tersedia sudah sesuai dengan standar SOP yang harus dimiliki di PMB? Ya

Promosi Kesehatan
Apakah PMB sudah berperan dalam promosi kesehatan? (baik untuk pasien yang datang ke PMB maupun melalui
1 media sosial) Ya kadang-kadang
2 Apakah terdapat media pendidikan kesehatan di PMB? Ada
3 Apakah media pendidikan kesehatan yang digunakan tersebut? Wa
Apakah fasilitas kesehatan memiliki alat bantu yang digunakan untuk pemberian pendidikan kesehatan? (Seperti
4 leaflet, brosur, lembar balik dll) Ya
 Pencegahan Infeksi
1 Apakah prosedur pencegahan infeksi di PMB sudah terlaksana? Ya

Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
2 Apakah terdapat wastafel di setiap ruangan periksa dan ruangan pasien? Ya
3 Apakah terdapat hand sanitizer/hands rub di setiap ruangan? Ya
4 Apakah terdapat medi promosi kesehatan tentang cuci tangan? Tidak
5 Apakah penggunaan sarung tangan steril dan sarung tangan bersih sudah sesuai? Ya
Bagaimanakah alur pemrosesan atau pasca pemakaian sarung tangan steril maupun bersih yang telah
6 digunakan? Ya
7 Apakah metode sterilisasi yang digunakan di PMB? Stelisator
8 Apakah ada ruangan khusus pemrosesan alat?Ada
9 Siapa yang melakukan sterilisasi tersebut? Petugas
10 Bagaimanakah alur sterilisasi di PMB? Sesuai SOP
11 Apakah terdapat tempat sampah medis, tempat sampah non medis dan tempat sampah tajam? Ada
12 Apakah penggunaan masing-masing jenis tempat sampah tersebut sudah sesuai? Ya
13 Apakah terdapat SOP/informasi pembuangan sampah sesuai jenisnya? Ya
14 Kapan proses sterilisasi alat dilakukan? Jika sudah dipakai
Bagaimanakah penanganan limbah di PMB (baik obat/vaksin yang kadaluarsa/rusak, limbah cair, limbah
15 padat, limbah tajam) padat dibakar cair di keluarkan dari tabung lalu dibuang
Bila penanganan limbah untuk obat/vaksin, benda tajam bekerjasama dengan pihak ketiga, siapa pihak ketiga
16 yang dimaksud? Dibakar
17 Bagaimana prosedur penanganan limbah melalui pihak ketiga tersebut? Bekerja sama dengan pihak ketiga 3
bulan/ 1
18 Apakah terdapat SOP/prosedur penanganan limbah tersebut? Ada
Pencatatan dan Pelaporan
1 Apakah pendokumentasian dilaksanakan di PMB? Ya
2 Siapakah yang melakukan dokumentasi asuhan? Bidan
3 Apakah metode pendokumentasian yang digunakan? (tertulis, digital?) Tertulis
4 Apakah jenis pendokumentasian yang dilakukan? (SOAP atau lainnya?) Bidan
5 Apakah terdapat format/buku khusus pencatatan? jika ada, format/buku apa saja? Ya register status buku
persalinan, nifas, KB, imunisasi

6 Apakah anda sudah mengerti cara pengisian format dokumentasi tersebut dengan benar dan tepat? Ya
Apakah menurut anda format yang digunakan bisa memudahkan bidan dalam melakukan pengkajian pada
7 pasien? Ya
Apakah anda sudah melaksanakan pendokumentasian dengan tepat waktu yaitu segera setelah melakukan
8 tindakan? Ya
Apakah menurut anda modal dokumentasi yang digunakan ini menambah beban kerja dan menyita banyak
9 waktu bidan? Tidak
10 Siapakah yang melakukan pencatatan dan pelaporan seluruh kegiatan di PMB? Bidan
11 Apakah pencatatan dan pelaporan di PMB tersebut sudah sesuai? Ya
12 Apakah terdapat alur pencatatan dan pelaporan?Ada
Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
13 Bagaimanakah SOP/alur pencatatan dan pelaporan tersebut? Pasiean datang dicatat di buku register,
kemudian setiap tanggal 20 dilaporkan pada pihak puskes
14 Kemanakah PMB memberikan laporan tersebut?

Instrumen Penilaian M4 (Money) di PMB

1 Apakah terdapat penetapan tarif untuk setiap pelayanan? Ya
2 Apakah penetapan tarif untuk semua pasien sama? Tidak sama, BPJS, berbeda dengan umum
3 Bagaimanakah mekanisme penetapan tarif untuk setiap pelayanan?berdasarkjan dari kelas dan persalinan
Apakah sumber pembiayaan biaya layanan kesehatan yang dapat digunakan pasien di PMB? (mandiri, BPJS,
4 asuransi lainnya? Ya, bekerja sama dengan BPJS
5 Apabila PMB menerima BPJS, bagaimanakah alur reimbursement dana tersebut? Mengajuan pengklaiman
biasa prsalinan

6 Bagaimanakah alur pembayaran pelayanan pasien? Pasien di layani, setelah selesai pelayanan pasien
membayar sesuai pelayanan yang diterima
Apakah bidan mensosialisasikan informasi tarif layanan pada pasien? (misalnya ditempel di ruang tunggu,
7 diakses lewat medsos, terdapat di buku pemeriskaan, atau menyampaikan sebelum pemeriksaan) Ya,
disampaikan pada saat pemeriksaan

8 Bagaimanakah pencatatan keuangan harian di PMB? Ada buku khas debit dan kredit
9 Apakah bidan melakukan pencatatan transaksi tarif pelayanan segera selesai pelayanan ? Ya
10 Apakah bidan melakukan penyusunan laporan keuangan secara berkala ? Ya, perbulan
11 Bagaimanakah mekanisme pencatatan laporan keuangan? (dari hasil pelayanan, penggunaan, dll) pemasukan
dan pengeluaran harian, lalu di total di akhir bulan

12 Siapakah yang mengatur administrasi/pengelolaan keuangan di PMB? Pemilik dan bidan rani
13 Bagaimanakah pengaturan keuangan di PMB? (pengelolaan pendapatan, pengeluaran) diatur sesuai
kebutuhan
14 Apakah bidan mengatur keuangan PMB sesuai kebutuhan? Ya
15 Apakah bidan selalu mengevaluasi keuntungan dan kerugian di PMB setiap bulan? Ya
Apa sajakah alokasi pengaturan pendapatan di PMB (untuk pemeliharaan, pembelian obat, vaksin, BHP, gaji
16 karyawan, dana inovasi pengembangan PMB) Ya
17 Adakah dana yang didapatkan diinvestasikan untuk kemajuan PMB ? Ada, (25% untuk pengembangan, 25%
honor 25% obat 25% sarana prasarana )
Jika diperkenankan untuk membagikan informasinya, bagaimanakah persentase untuk alokasi jenis-jenis
18 kebutuhan tersebut? Ada, (25% untuk pengembangan, 25% honor 25% obat 25% sarana prasarana )
Bagaimana mekanisme pengeluaran uang misalnya untuk pembayaran fee bidan/tenaga, pembelian obat, dan
lainnya? (kapan pembayaran dilakukan, misalnya sebulan sekali, jenis fee misalnya: gaji pokok, insentif,
19 lembur, atau jasa layanan?) dilakukan awal bulan

Instrumen Penilaian M5 (Marketing/Mutu) di PMB

Kuesioner Kepuasan Pasien (sampel beberapa orang pasien untuk menilai kualitas layanan di PMB)
 1 Bidan memperkenalkan diri kepada anda
Ya kadang-kadang Tidak
2 Dalam melayani pasien, bidan bersikap sopan dan ramah
Ya kadang-kadang Tidak

Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
 Bidan menjelaskan peraturan atau tatatertib PMB atau hal lain yang perlu diketahui saat
3 mulai perawatan
Ya kadang-kadang Tidak
4 Bidan menjelaskan fasilitas yang tersedia di PMB pada pasien baru
Ya kadang-kadang Tidak
Bidan menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting untuk kelancaran perawatan (kamar mandi,
5 ruang perawat, tata usaha, dll)
Ya kadang-kadang Tidak
6 Bidan menjelaskan tujuan perawatan pada pasien
Ya kadang-kadang Tidak
Ada bidan menginformasikan pasien tentang bidan yang bertanggungjawab terhadap perawatan
7 pasien
Ya kadang-kadang Tidak
8 Bidan memperhatikan keluhan pasien
Ya kadang-kadang Tidak
9 Bidan menanggapi keluhan pasien
Ya kadang-kadang Tidak
10 Bidan memberikan keterangan tentang masalah yang di hadapi pasien
Ya kadang-kadang Tidak
11 Bidan memberikan penjelasan sebelum memberikan perawatan
Ya kadang-kadang Tidak
12 Bidan meminta persetujuan pada pasien atau keluarga sebelum melakukan tindakan
Ya kadang-kadang Tidak

Pertanyaan yang dapat diajukan

1 Apa saja pelayanan yang terdapat di PMB? ANC, PNC, INC, Imunisasi, KB, pemeriksaan lab sederhana,
Baby SPA, MOM SPA, foto baby, aqupresur
2 Bagaimanakah data kunjungan pasien di PMB untuk seluruh pelayanan tersebut? Dicatat dalam buku
persalinan 15-20/ bulan
Apakah ada target capaian yang harus PMB raih? (baik itu yang diamanahkan oleh puskesmas/dinas
3
kesehatan maupun dari visi dan misi PMB?) tidak
Bagaimanakah rata-rata pencapaian target tersebut? (boleh dalam waktu sebulan, triwulan, semester
4
maupun setahun terakhir)
5 Apakah terdapat pelayanan penunjang/inovasi yang terdapat di PMB? Laboratorium sederhana, USG
6 Bagimanakah jadwal pelayanan tersebut? PAGI 08.00-12.00 SORE 16.00-20.00
7 Siapakah PJ maupun yang melaksanakan program tersebut? Ada, laporan bidan rani, pelayanan bidan
devi, obat-obatan bidan devi, pelayanan komplementer bidan silvi danbidan sindy
8 Apakah pelayanan inovasi tersebut ditunjang oleh sarana dan prasarana yang memadai? Ya
Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
9 Apakah bidan sudah memiliki sertifikat/bukti pelatihan untuk program inovasi yang dia jalani? ya
Terkait situasi pandemi, apakah ada mekanisme/persyaratan khusus yang harus dilakukan dalam
10
pelayanan pasien baik ANC, INC maupun asuhan lainnya? Ada, 3 M
11 Apakah ada kotak saran untuk memfasilitasi masukan dari pasien/pengunjung? Tidak ada kotak
saran, saran di tulis kepuasan pasien

12 Apakah pemilik PMB ikut memberikan asuhan ? Ya

13 Bagaimanakah proses monitoring evaluasi pemilik PMB terhadap anggotanya? Pemilik PMB memiliki
format penilaian masing-masing bidan di lakukan 6 bulan 1x
14 Bagaimanakah proses monitoring evaluasi pemilik PMB terhadap seluruh kegiatan di PMB? Pemilik
PMB memiliki format penilaian masing-masing bidan di lakukan 6 bulan 1x

15 Apakah PMB sudah mendapat pengakuan bidan delima? Ya

Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
 Instrumen Penilaian M1-M5 di Rumah Sakit (RS)

Instrumen Penilaian M1 (Man) di RS

1 Apakah terdapat struktur organisasi di ruangan?
2 Apakah terdapat visi dan misi ruangan?
3 Apakah terdapat dokumen Tupoksi di ruangan?
4 Apakah pembagian tugas sudah sesuai dengan struktur organisasi/tupoksi yang ada?
Apa saja kah komponen penunjang pelayanan yang terdapat di ruangan? (dokter, bidan, perawat,
5 farmasi/apoteker, gizi, TLM, admin, ?)
6 Berapakah jumlah masing-masing komponen tersebut?
Apakah latar belakang pendidikan/kualifikasi seluruh komponen tersebut? (dokter, bidan, perawat,
7 farmasi/apoteker, gizi, TLM, admin, ?)
8 Berapakah jumlah tenaga bidan yang merupakan lulusan profesi maupun diploma III di ruangan?
9 Apakah semua bidan/perawat di ruangan telah memiliki STR?
10 Apakah semua bidan/perawat di ruangan telah memiliki SIPB?
11 Apakah tenaga kesehatan lain selain bidan di ruangan telah memiliki STR?
12 Apakah tenaga kesehatan lain selain bidan di ruangan telah memiliki SIP?
13 Berdasarkan tingkat ketergantuangan pasien yang ada diruangan, bagaimana beban kerja diruangan?
14 Apakah jumlah bidan/perawat/tenaga penunjang lain sudah sesuai dengan beban kerja tersebut?
15 Bagaimana penetapan kepala ruangan/ketua tim di ruangan? apa dasar pemilihan/penetapan tersebut?
16 Apakah sistem kepemimpinan yang diterapkan di ruangan?
17 Apabila terdapat permasalahan, bagaimana cara penyelesaian masalah tersebut di ruangan?
Apakah terdapat perencanaan/dokumen perencanaan pengembangan SDM melalui pendidikan maupun
18 pelatihan?
Apakah seluruh bidan/tenaga kesehatan lain di ruangan diperkenankan mengajukan/melakukan
pengembangan diri selama bertugas, misalnya dengan melanjutkan kuliah maupun mengikuti seminar,
19 pelatihan?
Bagaimana kebijakan rumah sakit mengenai pemberian beasiswa melanjutkan pendidikan maupun
20 mengikuti pelatihan khususnya untuk bidan?
21 Apakah terdapat aturan jam kerja/pembagian shift di ruangan?
22 Apakah pembagian jam kerja sudah sesuai dengan beban kerja?
23 Apakah terdapat peraturan khusus untuk bidan yang bekerja di ruangan?
Apa sajakah fasilitas yang didapatkan oleh bidan/perawat? (konsumsi, ruangan khusus, insentf pelayanan,
24 insentif lembur, dll)
Apakah terdapat reward atas capaian kinerja yang diperoleh selama di ruangan/RS? (baik dari segi
25 capaian pelayanan maupun prestasi lain); jika ada berupa apa reward tersebut?
26 Apakah terdapat sanksi/punishment bagi bidan/tenaga kesehatan yang melakukan pelanggaran disiplin?

Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes
Bandung
 27 Apakah ada kesempatan untuk mengambil cuti maupun izin?

Instrumen Penilaian M2 (Material) di RS

Gambaran umum RS
1 Apakah nama ruangan dan RS lokasi anda praktik?
2 Dimanakah lokasi RS?
3 Bagaimanakah riwayat/sejarah pendirian dan perkembangan RS?
4 Apakah klasifikasi RS
5 Apa sajakah jenis kasus yang ditangani di ruangan?
Apa sajakah ruangan yang terdapat di bagian/lokasi tempat anda praktik manajemen RS? (ruang
6 perawatan, ruang bidan, ruang alat, dll)
7 Bagaimanakah pemanfaatan ruangan tersebut? (apakah sudah sesuai atau bagaimana?)
8 Apakah jumlah ruangan sudah memenuhi berdasarkan jumlah pasien?
Bagaimanakah struktur bangunan? (permanen, menetap, dinding dan lantai mudah dibersihkan, tidak
9 licin, tidak berpori?)
10 Apakah ruangan sudah memenuhi standar (ukuran, ventilasi, pencahayaan)?
11 Apakah kebersihan ruangan terjaga dengan baik?
12 Darimanakah sumber pencahayaan ruangan?
13 Apakah sumber air bersih untuk pelayanan pasien di ruangan memadai?
Bagaimanakah akses antar ruangan? (khususnya untuk ruangan yg mobilisasinya tinggi seperti ruangan
14 ANC, maupun ruangan untuk akses trasportasi kegawatdaruratan, apakah sulit/mudah, memadai?)
15 Apakah terdapat alur evakuasi?

Fasilitas
1 Apakah terdapat fasilitas toilet untuk pasien? (bila ada, dimana saja lokasinya)
2 Apakah fasilitas toilet memadai?
3 Apakah kebersihan toilet terjaga?
4 Apakah terdapat ruangan ibadah khusus? (mushola)
5 Apakah terdapat ruang tunggu pasien?
Apakah ukuran ruang tunggu memadai dibandingkan dengan jumlah kunjungan pasien terutama saat
6 waktu ramai kunjungan?
7 Apa sajakah fasilitas yang terdapat di ruang tunggu?
8 Apakah terdapat pembagian kelas perawatan bagi pasien?
9 Apakah yang membedakan pembagian kelas tersebut? (misalnya ukuran, fasilitas, letak ruangan)
10 Apakah terdapat ruang istirahat khusus dokter, bidan/perawat, mahasiswa?

Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes
Bandung
11 Apakah terdapat ruangan untuk diskusi dokter, perawat, bidan?
12 Apakah terdapat SOP penggunaan ruangan maupun pemeliharaan ruangan?

Prasarana (Alat dan lain-lain)

1 Apa sajakah alat yang tersedia di ruangan?
2 Apakah jenis alat sudah sesuai dengan standar alat yang harus dimiliki oleh ruangan?
Apakah jenis alat dan jumlah tersebut sudah memadai bila dibandingkan dengan jumlah pasien di
3 ruangan tersebut?
4 Apakah terdapat tempat penyimpanan alat yang memadai?
5 Bagaimanakah pemeliharaan alat yang tersedia di ruangan? (kulkas, tabung oksigen dll)
6 Apakah terdapat SOP pemeliharaan alat?
7 Apakah terdapat persediaan oksigen yang siap pakai?
8 Apakah terdapat alat proteksi kebakaran?
9 Apakah terdapat pemanfaatan TIK yang digunakan untuk menunjang pelayanan?

Instrumen Penilaian M3 (Method) di RS

Model Asuhan
1 Apakah model asuhan pelayanan kebidanan yang digunakan di ruangan?
2 Apakah model asuhan pelayanan kebidanan yang digunakan sesuai dengan kondisi tenaga dan ruangan ?
3 Bagaimanakah alur komunikasi dalam penanganan pasien (antar shift maupun antar bidan?)
4 Apakah komunikasi rencana asuhan kebidanan terlaksana?
5 Apakah Anda menjalankan kegiatan sesuai standar?

Timbang Terima
1 Apakah setiap pertukaran shift dilakukan timbang terima?
2 Apakah terdapat SOP/alur timbang terima?
3 Apakah timbang terima dilaksanakan tepat waktu ?
4 Siapa saja yang hadir saat timbang terima?
5 Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima?
6 Apakah yang disampaikan pada saat timbang terima?
7 Adakah buku/media khusus untuk sebagai bahan kegiatan timbang terima?
8 Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang terima berlangsung ?
Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
9 Berapakah waktu yang dibutuhkan saat timbang terima?
10 Apakah terdapat bukti timbang terima?

Refleksi Diskusi Kasus

1 Apakah terdapat kegiatan refleksi diskusi kasus kebidanan di ruangan?
2 Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan Refleksi diskusi kasus?
3 Apakah pelaksanaan RDK di ruangan telah optimal?
4 Apakah tim dalam pelaksanaan ruangan telah dibentuk?
5 Apakah tim yang dibentuk telah mampu melaksanakan kegiatan dengan optimal?
6 Apakah ada alur pelaksanaan RDK?

Pengelolaan Obat dan atau Vaksin

1 Apakah obat-obatan/jenis obat yang tersedia di ruangan maupun yang biasa digunakan di ruangan?
Apakah ada daftar tiap-tiap macam obat (Oral-Injeksi-Supositosia-Infus-Insulin-Obat gawat darurat)
2 yang terdapat di ruangan?
Apakah seluruh bidan/perawat mengetahui jenis, manfaat , efek samping, cara konsumsi dan
3 kontraindikasi obat-obatan tersebut?
Apakah ada pertemuan khusus untuk membahas jenis obat-obatan yang ada di ruangan maupun yang
4 sering digunakan di ruangan?
5 Apa sajakah sarpras untuk penyimpanan obat di ruangan?
6 Bagaimanakah penempatan obat khusus maupun obat emergensi? (LASA, dll)
7 Apakah terdapat etiket/label/keterangan untuk obat-obatan tersebut?
8 Apakah penempatan obat ergonomis?
9 Apakah terdapat kulkas khusus untuk vaksin dan obat ?
10 Apakah tersedia termometer di dalam kulkas vaksin dan obat tersebut?
11 Apakah monitoring suhu kulkas vaksin tersebut sudah dilaksanakan dengan baik?
12 Bagaimanakah kegiatan monitoring obat dan vaksin di ruangan?
13 Bagaimanakah pengelolaan obat di ruangan?
14 Apakah yang Anda ketahui tentang sentralisasi obat?
15 Apakah di ruangan Anda ini terdapat sentralisasi obat?
16 Apakah ada pendelegasian dalam urusan sentralisasi obat?
17 Bagaimana cara pemilihan tenaga kesehatan dalam urusan sentralisasi obat di ruangan?
18 Apakah terdapat alur/SOP sentralisasi obat?
19 Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisai obat dari pasien/keluarga pasien?
Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
20 Bagaimana proses penerimaan obat dari pasien/keluarga pasien?
21 Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana pendukung sentralisasi/pengelolaan obat?
22 Apakah selama ini Anda memisahkan kepemilikan antar obat-obat pasien?
23 Apakah selama ini Anda memberi etiket dan alamat pada obat-obat pasien?
Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada pasien Anda selalu menginformasikan jumlah
24 kepemilikan obat yang telah digunakan?
25 Apakah ada format tiap jenis obat sebelum Anda memberikan obat ke pasien?
Bagaimanakah cara ruangan memperoleh obat-obatan maupun vaksin? (untuk stock ruangan atau yg
26 harus ada di ruangan?)
27 Adakah SOP/alur perolehan obat-obatan stock tersebut?

Alur Penerimaan Pasien

1 Bagaimanakah sistem penerimaan pasien baru di ruangan?
2 Apakah ada petugas khusus yang mengatur?
3 Bagaimana SOP penerimaan pasien baru di ruangan?

Supervisi
1 Apakah supervisi terhadap pelayanan di ruangan telah dilakukan?
2 Siapa yang melakukan supervisi ke ruangan?
3 Berapa kali supervisi dilakukan ? (atau periode pelaksanaan supervisi?)
4 Bagaimana SOP/alur pelaksanaan supervisi terhadap ruangan?
5 Apakah ruangan mengetahui instrumen penilaian yang digunakan saat supervisi?
6 Apakah ruangan memperoleh informasi hasil penilaian supervisi?
7 Bagaimana hasil penilaian supervisi terakhir?
8 Apakah ada tindak lanjut untuk hasil penilaian supervisi tersebut?
Discharge Planning (Perencanaan Pasien Pulang)
1 Apakah anda mengerti tentang perencanaan pulang/discharge planning?
2 Apakah yang diberikan saat melakukan perencanaan pulang pasien?
3 Bagaimana alur pasien untuk setiap pelayanan dari mulai masuk sampai pulang dari ruangan?
4 Apakah sudah ada pembagian tugas tentang perencanaan pulang?
5 Bagaimana sistem pembagian tugas perencanaan pulang oleh kepala ruangan?
6 Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan perencanaan pulang?
Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian perencanaan pulang pada pasien? (lisan, tertulis atau
7 keduanya?)
Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
8 Apakah ada kendala yang dialami dalam melakukan perencanaan pulang?
9 Bagaimana solusi jika mengalami kendala dalam melakukan perencaan pulang?
Promosi Kesehatan (PKRS)
1 Apakah terdapat kegiatan promosi kesehatan di ruangan?
2 Jika ada kegiatan tersebut, bagaimanakah metode penyampaian promosi kesehatan di ruangan?
3 Apakah media pendidikan kesehatan yang digunakan pada kegiatan tersebut?
4 Siapakah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan?
5 Apa sajakah topik yang disampaikan pada saat promosi kesehatan?
6 Kapan biasanya waktu pelakasanaan kegiatan PKRS?
7 Apakah terdapat jadwal kegiatan promosi kesehatan di ruangan?
Apakah terdapat media pendidikan kesehatan/promosi kesehatan yang tersedia/dapat diakses oleh
8 pasien di ruangan?

Standar Operasional Prosedur (SOP)

1 Apa sajakah SOP yang tersedia di ruangan? (baik SOP tindakan/pelayanan, atau terkait kebijakan)
2 Apakah SOP yang tersedia sudah sesuai dengan standar SOP yang harus dimiliki di ruangan?
3 Apakah SOP sudah disusun berdasarkan standar penyusunan SOP?
Apakah bidan/perawat maupun tenaga penunjang lain yang berkaitan dengan SOP mudah untuk
4 mengakses SOP tersebut?
Pencegahan Infeksi (PI)
1 Apakah prosedur pencegahan infeksi di ruangan sudah terlaksana?
2 Apakah terdapat wastafel di setiap ruangan periksa dan ruangan pasien?
3 Apakah terdapat hand sanitizer/hands rub di setiap ruangan?
4 Apakah terdapat media promosi kesehatan tentang cuci tangan?
Bagaimanakah alur pemrosesan atau pasca pemakaian sarung tangan steril maupun bersih yang telah
5 digunakan?
6 Apakah terdapat alur/SOP sterilisasi di ruangan?
7 Bagaimanakah alur sterilisasi di ruangan?
8 Siapa yang melakukan sterilisasi tersebut?
9 Kapan proses sterilisasi alat dilakukan?
10 Apakah ada ruangan khusus pemrosesan alat di ruangan?
11 Apakah terdapat tempat sampah medis, tempat sampah non medis dan tempat sampah tajam?
12 Apakah terdapat SOP/informasi pembuangan sampah sesuai jenisnya?
13 Apakah penggunaan masing-masing jenis tempat sampah tersebut sudah sesuai?
Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
 Bagaimanakah penanganan limbah di ruangan (baik obat/vaksin yang kadaluarsa/rusak, limbah cair,
14 limbah padat, limbah tajam)
15 Apakah terdapat SOP/prosedur penanganan limbah tersebut?
Pendokumentasian/Pencatatan dan Pelaporan
1 Apakah pendokumentasian dilaksanakan di ruangan?
2 Apakah terdapat SOP pendokumentasian di ruangan?
3 Bagaimanakah SOP pendokumentasian tersebut?
Apakah jenis pendokumentasian yang dilakukan di ruangan (pendokumentasian kebidanan,
4 keperawatan?)
5 Apakah metode pendokumentasian yang digunakan? (tertulis, digital atau metode lain?)
6 Siapakah yang melakukan dokumentasi asuhan?
7 Siapakah yang melakukan pencatatan dan pelaporan seluruh kegiatan di ruangan?
8 Apakah terdapat format/buku khusus pencatatan? jika ada, format/buku apa saja
9 Apakah anda sudah mengerti cara pengisian format dokumentasi tersebut dengan benar dan tepat?
Apakah menurut anda format yang digunakan bisa memudahkan bidan dalam melakukan pengkajian
10 pada pasien?
Apakah anda sudah melaksanakan pendokumentasian dengan tepat waktu yaitu segera setelah
11 melakukan tindakan?
Apakah menurut anda modal dokumentasi yang digunakan ini menambah beban kerja dan menyita
12 banyak waktu bidan?
13 Apakah terdapat alur pencatatan dan pelaporan kegiatan/kasus di ruangan?
14 Bagaimanakah SOP/alur pencatatan dan pelaporan tersebut?
15 Kemanakah ruangan memberikan laporan tersebut?

Instrumen Penilaian M4 (Money) di RS

1 Apakah terdapat penetapan tarif untuk setiap pelayanan?
2 Apakah Bidan/petugas mensosialisasikan informasi tarif layanan pada pasien?
3 Apakah penetapan tarif untuk semua pasien sama?
4 Adakah pengelolaan keuangan di ruangan? jika ada, dalam hal apa?
5 Bagaimanakah mekanisme penetapan tarif untuk setiap pelayanan?

Instrumen Penilaian M5 (Marketing/Mutu) di RS

Kuesioner Kepuasan Pasien (sampel beberapa orang pasien untuk menilai kualitas layanan di RS)
1 Bidan/perawat memperkenalkan diri kepada anda
Ya kadang-kadang tidak
√
Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
2 Dalam melayani pasien, bidan/perawat bersikap sopan dan ramah
kadang-
√ Ya kadang tidak
3 Bidan/perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib ruangan saat pertama kali saat anda pertama kali
masuk rumah sakit
Ya kadang-kadang tidak
√
4 Bidan/perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di ruangan pada pasien baru
Ya kadang-kadang tidak
√
Bidan/perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting untuk kelancaran perawatan (kamar
5 mandi, ruang perawat, tata usaha, dll)
Ya kadang-kadang tidak
√
6 Bidan/perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien

√ Ya kadang-
kadang
tidak

Ada bidan/perawat atau kepala ruangan yang menginformasikan pasien tentang bidan yang
7 bertanggungjawab terhadap pasien
Ya kadang-
kadang
√
tidak
8 Bidan/perawat memperhatikan keluhan pasien

√ Ya kadang-
kadang
tidak
9 Bidan/perawat menanggapi keluhan pasien

√ Ya kadang-
kadang
tidak
10 Bidan/perawat memberikan keterangan tentang masalah yang di hadapi pasien

√ Ya kadang-
kadang
tidak
11 Bidan/perawat memberikan penjelasan sebelum memberikan perawatan

√ Ya kadang-
kadang
tidak
12 Bidan/perawat meminta persetujuan pada pasien atau keluarga sebelum melakukan tindakan

√ Ya kadang-
kadang
tidak

Pertanyaan yang dapat diajukan

1 Apa saja perawatan/asuhan kepada pasien yang dilakukan di ruangan?
Bagaimanakah data rata-rata kunjungan pasien berdasarkan kasus di ruangan? (dapat menggunakan
2
periode satu bulan, triwulan, semester atau satu tahun terakhir)
3 Apakah ada target capaian yang harus dipenuhi ruangan?
Bagaimanakah rata-rata pencapaian target tersebut? (boleh dalam waktu sebulan, triwulan, semester
4
maupun setahun terakhir)
 5 Apakah terdapat pelayanan penunjang/program inovasi yang terdapat di ruangan?
6 Bagimanakah jadwal pelayanan tersebut?

Panduan Praktik MPKK Program Pendidikan Profesi Bidan-Jurusan Kebidanan Bandung, Poltekkes Kemenkes Bandung
7 Siapakah PJ maupun pelaksana program inovasi tersebut?
8 Apakah pelayanan inovasi tersebut ditunjang oleh sarana dan prasarana yang memadai?
9 Apakah bidan sudah memiliki sertifikat/bukti pelatihan untuk program inovasi yang dia jalani?
Terkait situasi pandemi, apakah ada mekanisme/persyaratan khusus yang harus dilakukan dalam
10
pelayanan pasien di ruangan? (baik pasien baru maupun pasien lama)
11 Apakah ada kotak saran untuk memfasilitasi masukan dari pasien/pengunjung?
12 Bagaimanakah proses monitoring evaluasi kepala ruangan maupun ketua tim terhadap anggotanya?
Bagaimanakah proses monitoring evaluasi kepala ruangan maupun ketua tim terhadap seluruh kegiatan
13
di ruangan?
14 Apakah terdapat bidang/departemen penjaminan mutu?
15 Apakah proses audit mutu terjadwal? (jika iya bagaimana periode pelaksanaannya?)
16 Apakah ada pencatatan hasil audit mutu?
17 Apakah ada sosialisasi hasil audit mutu?
18 Apakah terdapat alur pengajuan kritik/saran/komplain yang didapat dari kotak saran?
No Nama Barang Jumlah Kondisi
1. Meja resepsionis 1 Baik
2. Kursi Tunggu 3 Baik
3. Meja Kecil 1 Baik
4. Etalase 2 Baik
5. Timbangan Bayi 2 Baik
6. Kulkas Shances 1 Baik
7. Kulkas Vaksin 1 Baik
8. Dispenser 1 Baik
9. Sofa+Meja 1 Baik
10. Bufet 1 Baik
11. Bed Pemeriksaan 1 Baik
12. Meja Gyn 2 Baik
13. Trolly ObAt 2 Baik
14 Lampu Sorot 1 Baik
15 Kursi Pemeriksaan 1 Baik
16 Meja+Kursi Tunggu 1 SET Baik
Persalinan
17 Meja+ Lemari Bayi 1 Baik
18 Box Bayi 4 Baik
19 TB Bayi 2 Baik
20 Meja Resusitasi 1 Baik
21 Lampu Sorot 2 Baik
22 Kasur Pijat Bayi 1 Baik
23 Boneka 6 Baik
24 Meja Pijat Bayi 1 Baik
25 Tempat Tidur 5 Baik
26 Partus Set 3 Baik
27 IUD KIT 1 Baik
28 Suction 1 Baik
29 Kateter 3 Baik
30 Bengkok 3 Baik
31 Kom Kecil 2 Baik
32 Kom Besar 1 Baik
33 Sterilisator 1 Baik
34 Dopler 2 Baik
35 Midline 2 Baik
36 Jeli 2 Baik
37 Plester 2 Baik
38 Tiyang Infus 2 Baik
39 Collpack 4 Baik
40 Tremos Kecil 1 Baik
41 Trolly KB 1 Baik
42 Meja+Kursi KB 1 SET Baik
43 BAD KB 1 Baik
44 Tangga 3 Baik
45 KOM 1 Baik
46 Bak Instrumen 1 Baik
47 Rak KB 1 Baik
48 Spuit 3 cc 1 box Baik
49 Spuit 5 cc 1 box Baik
50 Spuit 1 cc 1 box Baik
51 Kipas Angin 1 Baik
52 Kompor Gas 2 Baik
53 Kalakat 1 Baik
54 Pispot Stainles 1 Baik
55 Tempat Sampah Basah 1 Baik
56 Tempat Sampah Kering 8 Baik
57 Safety Box 3 Baik
58 TV 2 Baik
59 AC 1 Baik
60 Etalase 2 Baik
61 Poster 14 Baik
62 Timbangan Besar 1 Baik
63 Tensi 2 Baik
64 Stestokop 3 Baik
65 Kasur Bayi+Perlak Bayi 4 Baik
66 Perlak Baik
67 Lemari Obat 1 Baik
68 Laboratorium Sederhana Box 1 Baik
Lab Sederhana