Berilah tanda check list (√) pada salah satu dari kolom yang tersedia di samping pertanyaan untuk
menunjukkan jawaban yang anda pilih S : sering K : kadang-kadang TP : tidak pernah
1. MANAJEMEN
A. STAFFING
B. DIRECTING
1. Berapa kali kepala ruangan mengikuti pelatihan tentang manajemen keperawatan?
2. Apakah hasil dari pelatihan tersebut diterapkan di ruangan Teratai 6 Selatan ?
3. Berapa kali kepala ruangan merencanakan pertemuan dengan staf ?
4. Apakah yang dibahas dalam pertemuan dengan staf ?
5. Bagaimana kepala ruangan merencanakan peningkatan sumber daya manusia di Teratai 6
Selatan ?
6. Bagaimana sistem operan dan isi operan di ruang Teratai 6 Selatan ?
7. Bagaimana gaya kepemimpinan kepala ruangan ?
8. Apakah gaya kepemimpinan tersebut sudah diterapkan ?
C. CONTROLING
1. Apakah terdapat sistem penilaian terhadap kinerja perawat di Teratai 6 Selatan,
bagaimana pelaksanaan sistem penilaiannya?
2. Berapa kali dalam satu tahun dilakukan penilaian terhadap kinerja perawat ?
3. Siapakah yang melakukan penilaian ?
4. Adakah monitoring dokumentasi askep pasien di ruangan Teratai 6 Selatan?
2. METODE
3. MATERIAL
1. Bagaimana kelengkapan logistik di ruangan Teratai 6 Selatan ?
2. Apakah terdapat kekurangan dalam pendistribusian logistik di Teratai 6 Selatan ?
3. Adakah analisa terhadap penggunaan sarana pada pasien dengan masalah khusus yang
membutuhkan perhatian serius di Teratai 6 Selatan ?
4. Jika ada, jelaskan bagaimana ?
5. Jika tidak ada, jelaskan kenapa?
6. Apakah tersedia sarana pendokumentasian askep ?
7. Apakah tersedia petunjuk teknisi dalam penggunaan alat-alat yang ada ?
8. Apakah alat-alat yang tersedia dapat berfungsi seluruhnya ?
9. Apakah ada tempat penyimpanan alat kesehatan, non kesehatan secara baik ?
10. Apakah terdapat operan kusus alat ?
11. Alat-alat yang sedang digunakan oleh pasien apakah dikontrol secara ketat oleh perawat ?
12. Apakah suhu diruangan penyimpanan sudah sesuai dengan SOP ?
4. MONEY
1. Bagaimana sistem budgeting?
2. Bagaimana sistem penggajian di ruangan Teratai 6 Selatan ?
3. Bagaimana tarif pelayanan keperawatan dan dokter ?
4. Bagaimana kriteria pemberian tunjangan di ruangan Teratai 6 Selatan ?
5. Jenis-jenis pasien Umum, Askes, Jamkesmas, KIS, Jamsostek ?
6. Bagaimana penentuan pembagian insentif jasa pelayanan?
7. Insentif apa saja yang diberikan kepada perawat ?
8. Bagaimana sistem pembayaran bagi pasien?
9. Bagaimana pengaturan uang makan dan kenaikan gaji berkala perawat BLU dan PNS?
5. MACHINE
1. Apakah alat yang tersedia cukup secara kualitas dan kuantitas ?
2. Apakah ada yang bertanggung jawab atas alat-alat kesehatan dan non kesehatan ?
3. Apa saja kendala yang dihadapi dalam penggunaan alat ?
No. Pernyataan Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6. MARKET
1. Ada berapa banyak ruangan ?
2. Apakah terdapat klasifikasi pada setiap ruangan ?
3. Jika ada, apa sajakah klasifikasinya ?
4. Jenis kasus apa saja yang terdapat di ruangan ?
5. Berapa angka infeksi nosokomial satu bulan terahir ?
6. Berapa jumlah kematian pasien dalam satu bulan terahir ?
7. Berapa jumlah pasien yang mengalami dekubitus ?
8. Berapa jumlah pasien yang pernah jatuh dalam satu bulan terahir ?