Pedoman Wawancara Bidang Keperawatan

A. DATA RESPONDEN
Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Masa Kerja :

B. Manajemen Approach
1. Perencanaan
a. Apakah visi misi bidang keperawatan?
b. Apakah visi misi bidang keperawatan dikaitkan dengan visi misi rumah sakit dan
pemerintah daerah?
c. Apakah ada kebijakan tertulis untuk pembutan visi misi setiap ruangan?
d. Apakah ada kebijakan tertulis untuk perencanaan bulanan dan tahunan setiap
ruangan?
e. Apakah kebijakan tersebut disosialisasikan dengan seluruh ruangan?
2. Pengorganisasian
a. Apakah struktur organisasi di bidang keperawatan sudah terbentuk? Bila sudah
sejak kapan struktur organisasi tersebut dibentuk?
b. Apakah struktur bidang keperawatan menunjang pengembangan rumah sakit dan
sesuai dengan tipe RS?
c. Apakah struktur RS dan bidang keperawatan disosialisasikan?
d. Apakah ada kejelasan wewenang dan tanggung jawab setiap jabatan dalam
struktur organisasi bidang keperawatan?
e. Apakah ada kejelasan wewenang dan tanggung jawab setiap jabatan dalam
struktur organisasi bidang keperawatan?
f. Bagaimanakan bidang keperawatan melakukan koordinasi dengan kepala
ruangan?
3. Pengarahan
a. Bagaimana tehnik untuk memotivasi perawat dalam bekerja?
b. Apakah ada standar untuk pengukuran motivasi dan diukur oleh siapa?
c. Apa hambatan yang ditemukan dalam peningkatan motivasi perawat?
d. Apakah pernah terjadi konflik dalam lingkup bidang keperawatan? Bagaimana
cara penyelesaiannya?
e. Bagaimana proses supervisi terhadap manajemen ruangan?
f. Apakah ada jadwal supervisi secara berkala?
g. Bagaimanakah bidang keperawatan melakukan supervisi terkait
pendokumentasian asuhan keperawatan?
h. Apakah bidang keperawatam melakukan pendelegasian tugas bila berhalangan
hadir? Kepada siapa pendelegasian tersebut?
i. Sejauh mana pembinaan yang telah dilakukan terkait pelaksanaan manajemen
ruangan
j. Apakah program pembinaan tersebut termasuk dalam rencana kerja?
 k. Bagaimana mengetahui tingkat kepuasan pasien? Apakah ada instrumen baku
untuk mengukur kepuasan pasien? Apakah ada kendala? Dan bagaimana tindak
lanjutnya?
C. Compensatory Reward
1. Rekruitmen
a. Bagaimanakan sistem penghitungan kebutuhan tenaga perawat yang dibutuhkan?
b. Siapakah yang bertanggung jawab dalam perhitungan tenaga keperawatan?
c. Bagaimana sistem pelaksanaan rekuitmen perawat baru? Dan bagaimana cara
menentukan penempatannya?
d. Apakah jumlah perekrutan tenaga perawat baru selalu dikaitkan dengan
kompetensi dan kebutuhan perbandingan perawat dengan pasien?
2. Orientasi
a. Bagaimana penempatan tenaga perawat di ruangan dan mekanisme rolling SDM
khususnya perawat?
b. Apakah terdapat pendamping bagi perawat baru selama menjalani masa
orientasi?
c. Bagaimana mekanisme penyeleksian untuk jabatan manajemen di ruangan?
3. Penilaian Kinerja
a. Bagaimana sistem kontrak tenaga bukan PNS?
b. Apakah kontrak terkait kesediaan perawar dalam menjalankan MPKP?
c. Bagaimana sistem reward dan punishment terkait dengan kontrak kerja?
d. Apa rencana strategik bidang keperawatan terkait dengan peningkatan kinerja
perawat?
e. Apakah ada uji kompetensi bagi perawat baru maupun perawat lama?
f. Bagaimana program pengembangan staff keperawatan?
g. Apakah ada sistem jenjang karir untuk tenaga keperawatan?
h. Apakah ada instrumen bagi untuk penilaian kerja perawat? Dan bagaimana
pemaparan hasil evaluasinya?
D. Hubungan Profesional
a. Bagaimana sistem koordinasi dan komunikasi antara bidang keperawatan dengan sub
seksi, kepala ruangan, dan staff?
b. Apakah system koordinasi dan komunikasi antar bidang keperawatan dengan sub
seksi berjalan dengan efektif? Apakah ada kendala? Dan bagaimana evaluasinya?
E. Patient Care Delivery
1. Bagaimakah system patient safety di rumah sakit?
2. Bagaimanakah sistem pendokumentasian asuhan keperawatan?
3. Bagaimanakan ketersediaan format asuhan keperawatan?
4. Apakah ada upaya pengembangan pendokumentasian asuhan keperawatan?
5. Apakah bidang keperawatan sudah menentukan sistem pendokumentasian asuhan
keperawatan?
6. Bagaimanakah system edukasi yang dilakukan di rumah sakit?
 PEDOMAN WAWANCARA KEPALA RUANGAN

A. Data Responden
Nama / Inisial :
Umur :
Masa Kerja :
Pendidikan Terakhir :

B. Penerapan Fungsi Manajemen

1. Manajemen Approach
a. Fungsi Perencanaan
1) Apakah ruangan memiliki visi dan misi ruang rawat? Jika ada apa visi dan misi
ruangan?bagaimana keterkaitan visi misi ruangan dengan rumah sakit?
2) Apakah semua kegiatan di ruangan selalu dikaitkan dengan visi dan misi?
3) Apakah kepala ruanga membuat kebijakan ruangan?
4) Apa saja kebijakan yang diterapkan di ruangan? Bagaimana pelaksanaan
kebijakan tersebut di ruangan?
5) Apakah kepala ruangan memiliki rencana operasional harian, mingguan,
bulanan, dan tahunan?
6) Apakah rencana kerja harian yang dibuat bisa terlaksana semuanya?
7) Apakah rencana kerja harian bisa membantu mengarahkan tugas kepala
ruangan?
8) Apakah kepala ruangan membuat rencana harian terkait uraian tugas?
9) Apakah strategi yang akan diterapkan kepala ruangan supaya semua kegiatan
yang telah diterapkan di ruangan berjalan lancar?
10) Bagaimakah keterlibatan staf keperawaran dalam perencanaan di ruangan?
b. Fungsi Pengorganisasian
1) Bagaimanakah struktur organisasi di ruangan? Sejak kapan mulai diterapkan?
2) Apakah setiap staff di ruangan memiliki uraian tugas, wewenang, dan tanggung
jawab yang sesuai dengan struktur organisasi?
3) Apakah metode penugasana yang diterapkan di ruangan?
4) Bagaimana uraian tugas perawat pada metode penugasan yang diterpakan?
5) Apakah hambatan yang ditemui Karu dalam menjalankan tugasnya sesuai
metode MPKP?
6) Apakah kepala ruangan membuat jadwal dinas?
7) Bagaimanakan sistem klasifikasi pasien di ruangan?
8) Bagaimanakah penentuan kebutuhan tenaga keperawatan yang dibutuhkan di
ruangan?
9) Bagaimanakan sistem penghitungan tenaga keperawatan di ruangan?
10) Siapakah yang bertanggung jawab dalam perhitungan tenaga keperawatan?
11) Siapa yang bertanggung jawab dalam pembuatan jadwal dinas di ruangan?
12) Bagaimanakah penentuan jadwal dinas?
13) Bagaimanakah pendistribusian tenaga setiapshift?
14) Apakah perawat pelaksana terlibat dalam pembuatan jadwal?
15) Apakah kebutuhan tenaga direncanakan sesuai dengan klasifikasi pasien?
 c. Fungsi Pengarahan
1) Apakah operan dinas yang dilakukan sudah sesuai dengan masalah
keperawatan?
2) Apakah operan dinas yang dilakukan sudah menyertakan masalah psikososial?
3) Bagaimana supervisi kepada Katim/PPJA dan PP dilakukan?
4) Apa yang sudah kepala ruangan lakukan terkait dengan usaha peningkatan
motivasi seluruh perawat ruangan?
5) Apakah dirasakan adanya perubahan (positif & negative) dengan kegiatan
peningkatan motivasi yang telah diterapkan tersebut?
6) Apakah ada standar untuk pengukuran motivasi & diukur oleh siapa?
7) Apa hambatan yang ditemukan dalam peningkatan motivasi perawat?
8) Apakah pernah terjadi konflik di ruangan? Bagaimanakan upaya kepala dalam
menyelesaikan konflik yang terjadi sesama perawat?
9) Bagaimana kegiatan supervisi dilakukan di ruangan?
10) Bagaimana mekanisme supervisi terhadap staf di ruangan?
11) Bagaimanakan mekanisme supervisi asuhan keperawatan di ruangan?
12) Apakah hasil supervisi ditindak lanjuti?
13) Apakah faktor penghambat dalam pelaksaan supervisi?
14) Bagaimana memberikan reward dan punisment pada perawat di ruangan?
15) Bagaimana sistem pendelegasian terhadap staff keperawatan dalam lingkup
tugas dan wewenang pekerjaannya?
16) Bagaimakah mekanisme pendelegasian di ruangan?
d. Fungsi Pengendalian
1) Bagaimanakah sistem patient safety yang dilakukan di instansi ruangan?
2) Apa saja sasaran mutu pelayanan di ruangan?
3) Apakah indikator mutu yang dilakukan sebagai ukuran kualitas pelayanan
keperawatan di ruangan?
4) Bagaimana hasil penilaian mutu keperawatan di ruangan?
5) Apa hambatan dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan di ruangan?
6) Bagaimana pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien di ruangan? Apakah
sudah berjalan sesuai dengan standar SPO ? Apakah ada kendala?
7) Apakah ruangan melakukan pengkajian tentang kepuasan pasien? Bagaimana
pelaksanaannya dan tindak lanjutnya?
8) Apakah ada instrumen baku untuk mengukur kepuasan pasien di ruangan?

2. Compensatory Reward
a. Bagaimanakah sistem seleksi dan penerimaan tenaga baru di ruangan?
b. Bagaimanakah orientasi tenaga baru di ruangan?
c. Adakah rencana pengembangan staff (pendidikan dan pelatihan) di ruangan?
d. Bagaimanakan pengembangan staf di ruangan?
e. Bagaimana jenjang karir perawat di ruangan?
f. Bagaimana mekanisme penilaian kinerja di ruangan?
g. Apakah instrumen penilaian kinerja yang digunakan di ruangan?
h. Bagaimana hasil penilaian kinerja di ruangan?
3. Hubungan Profesional
a. Apakah rapat tim keperawatan dilakukan secara periodik?
 b. Apakah rapat tim kesehatan dilakukan secara periodik?
c. Apakah konferensi kasus dilakukan secara terjadwal?
d. Apakah rencana visit dokter dilakukan secara terjadwal secara tatap muka?
e. Apakah visit dokter dilakukan dengan prinsip ISBAR/SBAR?
f. Apakah visit dokter dilakukan secara terjadwal via telephone dengan
menggunakan prinsip TbaK?
4. Patient Care Delivery
a. Bagaimana system patient safety yang ada di ruangan?
b. Apakah ada format terkait pelaksanaan identifikasi pasien?
c. Bagaimana komunikasi efektif yang digunakan diruangan?
d. Bagaimana system pengawasan obat 8 benar?adakah format yang digunakan
dalam pengawasan obat 8 benar?
e. Bagaimanakah system dalam penandaan (marker)di ruangan?
f. Bagaimanakah upaya dalam pengendalian resiko jatuh di ruangan?apakah ada
format khusus terkait pengendalian resiko jatuh di ruangan?
g. Bagaimana system dalam pengurangan resiko infeksi di ruangan?apakah ada
pengawasn terkait pelaksanaan pengurangan infeksi di ruangan?
h. Bagaimana standar asuhan keperawatan di ruangan?
i. Apakah kepala ruangan melakukan penilain dalam melakukan pengkajian lengkap
sebelum 24 jam?
j. Apakah tindakan yang kepala ruangan lakukan jika terdapat pengkajian tidak
lengkap dalam 24 jam?
k. Apakah kepala ruangan melakukan pengkajian lengkap sebelum 24 jam?
l. Bagaimana system edukasi pasien dan keluarga di ruangan?
m. Apakah di ruangan memiliki format dalam melakukan edukasi pasien dan
keluarga?
n. Bagaimanakan resume dan perencanaan pasien pulang di ruangan?
o. Apakah kepala ruangan melakukan resume dan perencanaan pasien pulang?
p. Bagaimanakah kepala ruangan melakukan merawat 10 diagnosa medis di
ruangan?apakah di ruangan memiliki format 10 diagnosa medis?
q. Bagaimanakah kepala ruangan melakukan merawat 10 diagnosa keperawatan di
ruangan?apakah di ruangan memiliki format 10 diagnosa keperawatan?

PEDOMAN WAWANCARA KETUA TIM/PPJA

A. Data Responden
Nama / Inisial :
Umur :
Masa Kerja :
Pendidikan Terakhir :

B. Penerapan Fungsi Manajemen

1. Manajemen Approach
a. Fungsi Perencanaan
1) Apakah ruangan memiliki visi dan misi ruang rawat? Jika ada apa visi dan misi
ruangan?bagaimana keterkaitan visi misi ruangan dengan rumah sakit?
2) Apakah katim memiliki rencana kerja harian?
3) Apakah katim memiliki rencana kerja bulanan?
4) Apakah rencana kerja harian yang dibuat bisa terlaksana semuanya?
5) Apakah rencana kerja harian bisa membantu mengarahkan tugas ketua tim?
6) Apakah katim membuat rencana harian terkait uraian tugas?
7) Apakah katim memimppin pre dan post conference?
8) Apakah strategi yang akan diterapkan katim supaya semua kegiatan pre
conference dan post conference di ruangan berjalan lancar?
b. Fungsi Pengorganisasian
1) Bagaimanakah struktur organisasi di ruangan?
2) Apakah setiap perawat di ruangan memiliki uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang sesuai dengan struktur organisasi?
3) Apakah metode penugasana yang diterapkan di ruangan?
4) Bagaimana uraian tugas perawat pada metode penugasan yang diterpakan?
5) Apakah hambatan yang ditemui Katim dalam menjalankan tugasnya sesuai
metode MPKP?
6) Apakah katim membuat jadwal dinas?
7) Bagaimanakan sistem klasifikasi pasien di ruangan?
8) Siapa yang bertanggung jawab dalam pembuatan jadwal dinas di ruangan?
9) Bagaimanakah penentuan jadwal dinas?
10) Bagaimanakah pendistribusian tenaga setiap shift?
11) Apakah katim terlibat dalam pembuatan jadwal?
c. Fungsi Pengarahan
1) Apakah operan dinas yang dilakukan sudah sesuai dengan masalah
keperawatan?
2) Apakah operan dinas yang dilakukan sudah menyertakan masalah psikososial?
3) Bagaimana supervisi kepada PP dilakukan?
4) Apa yang sudah katim lakukan terkait dengan usaha peningkatan motivasi
seluruh perawat ruangan?
5) Apakah dirasakan adanya perubahan (positif & negative) dengan kegiatan
peningkatan motivasi yang telah diterapkan tersebut?
6) Apakah ada standar untuk pengukuran motivasi & diukur oleh siapa?
7) Apa hambatan yang ditemukan dalam peningkatan motivasi perawat?
8) Apakah pernah terjadi konflik di ruangan? Bagaimanakan upaya Katim dalam
menyelesaikan konflik yang terjadi sesama perawat?
9) Bagaimana mekanisme supervisi terhadap perawat di ruangan?
10) Bagaimanakan mekanisme supervisi asuhan keperawatan di ruangan?
11) Apakah hasil supervisi ditindak lanjuti?
12) Apakah faktor penghambat dalam pelaksaan supervisi?
13) Bagaimana sistem pendelegasian terhadap perawat dalam lingkup tugas dan
wewenang pekerjaannya?
14) Bagaimakah mekanisme pendelegasian di ruangan?
 d. Fungsi Pengendalian
1) Apakah setiap bulan katim menilai BOR ruangan?
2) Apakah setiap bulan katim menilai ALOS ruangan?
3) Apakah setiap bulan katim menilai TOI ruangan?
4) Apakah setiap bulan katim menilai BTO ruangan?
5) Apakah setiap bulan katim melakukan penilaian audit dokumen?
6) Apakah setiap bulan katim melakukan survey kepuasan pasien dan keluarga?
7) Adakah format yang digunakan dalam menilai kepuasan pasien dan keluarga?
8) Apakah katim melakukan survey kepuasan staf?adakah format yang digunakan
dalam mengukur kepuasan staf?
9) Apakah katim melakukan survey masalah terkait 10 diagnosis keperawatan
diruangan?
10) Apakah katim melakukan survey penilaian terkait 10 diagnosis medis di
ruangan?
2. Compensatory Reward
a. Bagaimanakah sistem seleksi dan penerimaan tenaga baru di ruangan?
b. Bagaimanakah orientasi tenaga baru di ruangan?
c. Bagaimanakan pengembangan staf di ruangan?
d. Bagaimana jenjang karir perawat di ruangan?
e. Apakah instrumen penilaian kinerja yang digunakan di ruangan?
3. Professional Relationship
a. Apakah katim melakukan rapat dengan tim keperawatan?apakah rapat tersebut
dilakukan secara terjadwal?
b. Apakah katim rapat dengan tim kesehatan lain?apakah rapat tersebut rutin
dilakukan?
c. Apakah katim melakukan konferensi kasus pasien?apakah konferensi kasus
tersebut dilakukan secara terjadwal?
d. Apakah visit dokter dilakukan secara terjadwal?bagaimanakah prinsip yang
dilakukan ketika visit dokter secara tatap muka?apakah dilakukan dengan metode
ISBAR/SBAR?
e. Prinsip apakah yang digunakan ketika visit dokter melalui telephone?
4. Patient Care Delivery
a. Bagaimanakah pelaksanaan patient safety di ruangan?
b. Apakah ruangan memiliki format dalam pelaksanaan patient safety?
c. Apakah ketua tim melakukan identifikasi pasien?
d. Apakah ketua tim melakukan komunikasi efektif?
e. Apakah katim melakukan pengawasan obat 8 benar?
f. Apakah katim melakukan penandaan (marker) pada pasien?
g. Apakah karim melakukan pengurangan resiko jatuh pada pasien?
h. Apakah katim melakukan pengurangan infeksi dengan melakukan cuci tangan
menggunakan hands scrub?
i. Apakah katim melakukan pengurangan infeksi dengan melakukan cuci tangan
menggunakan water scrub?
j. Bagaimakah format pengkajian keperawatan di ruangan?
k. Apakah katim melakukan pengkajian lengkap sebelum 24 jam?
l. Apakah katim mengecek pengkajian dari tim perawat pelaksana?
 m. Bagaimanakah edukasi yang diberikan kepada pasien di ruangan?
n. Apakah katim melakukan edukasi kepada pasien dan keluarganya?
o. Apakah katim melakukan resume dan melakukan perencanaan pasien pasien
pulang?
p. Apakah ruangan memiliki rekapitulasi 10 diagnosis medis?
q. Apakah ruangan memiliki rekapitulasi 10 diagnosis keperawatan?
r. Apakah katim merawat pasien dengan 10 diagnosis medis?
s. Apakah katim merawat pasien dengan 10 diagnosis keperawatan?

KUESIONER UNTUK PERAWAT PELAKSANA

A. Data Sosio Demografi Perawat Pelaksana

Petunjuk pengisian:
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda pada salah satu pilihan jawaban
yang menurut bapak/ibu benar dan menuliskan jawaban singkat pada tempat yang tersedia.
1. Nama/Inisial : ........................................................................................
2. Usia : ................ tahun
3. Jenis Kelamin :  Laki-Laki  Perempuan
4. Jenis Pernikahan :  Belum Menikah  Menikah  Janda  Duda
5. Pendidikan formal keperawatan yang anda miliki :
 Pendidikan Terakhir :SPK/SPR  D3 Kep  S1 Kep 
D3 Keb  D4 Kep  S2 Kep 
Lain-lain sebutkan : ....................................................................................
6. Masa Kerja di RS : ......................... tahun
7. Status Kepegawaian : PNS  PHL  Lain-lain ...............
8. Selama bekerja di Rumah Sakit ini anda mengikuti pelatihan/penataran yang
diselenggarakan di dalam maupun di luar RS ini : Tidak Pernah  Pernah,
sebutkan : ..............................................................................................
9. Pelatihan/seminar yang pernah anda ikuti selama bekerja di rumah sakit ini :
 Pelatihan Triage, tahun ................................................................................
 Pelatihan BTCLS/ACLS, tahun ..................................................................
 Pelatihan Early Warning Score (EWS), tahun ............................................
 Pelatihan patient safety, tahun .....................................................................
 Pelatihan komunikasi efektif, tahun ............................................................
 Pelatihan asuhan keperawatan dasar, tahun ................................................
 Pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi,
tahun ............................................................................................................
 Pelatihan terapi modalitas, tahun ................................................................
 Lain-lain sebutkan : ………………………………………….....................

B. Fungsi-Fungsi Manajemen
Petunjuk pengisisan : Beri tanda (V) pada salah satu kolom yang disediakan
Keterangan pilihan jawaban
1. Selalu (SL), bila anda selalu melakukan tindakan seperti yang dituliskan dalam
pernyataan
2. Sering (S), bila anda hampir selali melakukan tindakan seperti ditulis dalam
pernyataan
3. Kadang-kadang (KK), bila anda hampir tidak pernah melakukan tindakan seperti yang
ditulis dalam pernyataan
4. Tidak Pernah (TP), bila anda tidak pernah melakukan tindakan
5. seperti yang ditulis dalam pernyataan.

Tabel Daftar Pertanyaan

No Pernyataan SL S KK TP
Fungsi Perencanaan
1 Perawat diberikan sosialisasi tentang visi, misi RS
dalam waktu enam bulan terakhir
2 Perawat diberikan sosialisasi tentang visi, misi ruangan
dalam waktu enam bulan terakhir
3 Perawat pernah disosialisasikan tentang kebijakan,
prosedur, dan peraturan yang berlaku di ruangan
4 Perawat dilibatkan dalam pembuatan SOP dan SAK di
 ruangan
5 Format pendokumentasian dirasakan sesuai dengan
aturan dan kebutuhan di ruangan
Fungsi Pengorganisasian
6 Perawat mengetahui struktur organisasi yang ada di
ruangan
7 Struktur organisasi ruangan memudahan perawat dalam
melakukan koordinasi dan komunikasi
8 Dalam bekerja perawat melakukan tugas sesuai uraian
tugas yang telah disepakati
9 Perawat membuat rencana harian terkait tugas
10 Perawat selalu melakukan pengkajian asuhan
keperawatan di ruangan
11 Perawat melakukan pendokumentasian asuhan
keperawatan sesuai dengan format yang ada
12 Perawat dalam melakukan pelayanan keperawatan
sudah sesuai dengan SPO dan SAK di unit kerja
13 Tugas yang ada sudah sesuai dengan komptensi dan
pendidikan
Fungsi Ketenagaan
14 Perawat dilibatkan dalam menghitung kebutuhan SDM
15 Perawat dilibatkan dalam pembuatan jadwal dinas
16 Perawat ditempatkan sesuai dengan kompetensinya
17 Perawat melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan
klasifikasi pasien
Fungsi Pengarahan
18 Perawat melakukan pertemuan dengan kepala ruangan
19 Perawat merasa termotivasi bekerja di ruangan
20 Ada penghargaan pada perawat berprestasi
21 Perawat mendapat pendelegasian yang memadai dalam
pelaksanaan tugas
22 Perawat pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan di
luar program RS
23 Ada pelatihan rutin yang diadakan oleh rumah sakit
24 Kepala ruangan memberikan umpan balik terhadap
pekerjaan perawat
25 Perawat melakukan pengkajian awal pada pasien
sebelum melakukan tindakan prosedur
26 Format baku untuk melakukan asuhan keperawaran dan
peralatan yang diperlukan tersedia dengan lengkap
27 Perawat mengalami kendala pada saat melakukan
pengkajian
28 Pada saat melakukan asuhan keperawatan perawat
mendapat supervisi dari kepala ruangan
Fungsi Pengendalian
a. Identifikasi pasien
29 Perawat mengidentifikasi nama pasien sebelum
melakukan tindakan
30 Perawat mengidentifikasi tanggal lahir pasien sebelum
melakukan tindakan
31 Perawat mengidentifikasikan no rekam medis pasien
sebelum melakukan tindakan
32 Perawat memasangkan gelang identitas pada pasien
33 Perawat memasangkan gelang resiko pada pasien
b. Komunikasi Efektif
34 Perawat menulis hasil instruksi dari petugas kesehatan
lain
35 Perawat membaca kembali hasil intruksi dari petugas
kesehatan lain melalui telepon maupun lisan
36 Perawat mengkonfirmasi ulang hasil instruksi dari
petugas kesehatan lain melalui telepon maupun lisan
37 Perawat melaporkan kondisi pasein dengan metode
SBAR
38 Perawat mengeja kembali nama obat LASA pada saat
menerima instruksi melalui telepon maupun lisan
39 Perawat dalam melakukan pelayanan kepada pasien
rawat jalan sudah melakukan komunikasi efektif
c. Pengawasan Obat
40 Perawat menyimpan obat di tempat penyimpanan obat
41 Perawat menyimpan obat LASA di tempat terpisah
42 Perawat memberikan label pada obat LASA
43 Sebelum memberikan obat, perawat melakukan
pengecekan dengan 6 benar
d. Tepat pasien-Lokasi-Prosedur
44 Perawat mengidentifikasi pasien sebelum melakukan
tindakan
45 Perawat mengidentifikasi lokasi yang akan dilakukan
operasi sebelum melakukan tindakan
46 Perawat mengidentifikasi prosedur pelaksanaan operasi
sebelum tindakan
47 Perawat melibatkan pasien ketika akan melakukan
penandaan tindakan
e. Pengendalian Infeksi
43 Perawat sebelum melalukan kontak dengan pasien
melakukan hand hygiene
44 Perawat setelah melakukan kontak dengan pasien
melakukan hand hygiene
45 Perawat setelah kontak dengan lingkungan pasien
melakukan hand hygiene
46 Perawat sebelum melakukan tindakan aseptik
melakukan hand hygiene
47 Perawat setelah terkena cairan pasien melakukan hand
hygiene
f. Pengendalian Resiko Jatuh
48 Perawat melakukan skrining awal pasien jatuh dengan
melihat cara berjalan pasien
49 Perawat melakukan pengkajian pasien resiko jatuh
50 Perawat mendampingi pasien dengan resiko jatuh
51 Perawat megevaluasi pasien dengan resiko jatuh
52 Perawat memberikan tanda pitapada pasien dengan
resiko jatuh

STUDI DOKUMENTASI

Nama Ruangan :

No Objek Observasi Hasil Observasi

Ada Tidak Ada
1. Visi dan Misi Ruangan
2. Tujuan Ruangan
 3. Rencana Harian
4. Rencana Bulanan
5. Rencana Tahunan
6. Struktur Organisasi Ruangan
7. Daftar Dinas Ruangan
8. Daftar Alokasi Pasien
9. Uraian Tugas
10. BOR
11. ALOS
12. TOI
13. BTO
14. Audit Dokumen
15. Survey Kepuasan Pasien
16. Survey Kepuasan Keluarga
17. Survey Kepuasan Staf
18. Survey Masalah Kesehatan
22. Pasien jatuh dan cidera
23. Pasien salah pemberian obat
24. Pasien salah operasi
25. Kelengkapan setiap pendokumentasian asuhan
keperawatan dalam 24 jam
26. Angka Patient Safety
27. Angka Infeksi Nosokomial
28. Edukasi pasien dan keluarga
29. Resume dan perencanaan pulang
30. 10 diagnosis medis
31. 10 diagnosis keperawatan

OBSERVASI PELAKSANAAN MPKP

PADA KEPALA RUANGAN
A. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN
Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menetapkan visi ruangan

2 Menetapkan misi ruangan
3 Menyusun tujuan ruangan
4 Menyusun rencana harian
5 Menyusun rencana bulanan ruangan
6 Menyusun rencana tahunan ruangan
7 Menyusun kebijakan ruangan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

7

B. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
1. VISI
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Kepala ruangan menetapkan visi ruangan MPKP

2 Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah sakit
3 Visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan di masa
depan)
4 Visi disosialisasikan kepada semua staf perawat
5 Visi dievaluasi pencapaiannya dalam jangka waktu
tertentu
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

5

C. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
2. MISI
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Kepala ruangan menetapkan misi

2 Misi yang ditetapkan sesuai dengan visi yang hendak
dicapai
3 Misi disusun dalam bentuk rangkaian kegiatan
mencapai visi
4 Misi disosialisasikan kepada semua staf perawat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

 4

D. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
3. TUJUAN
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menyusun Tujuan ruangan

2 Tujuan sesuai dengan Tujuan rumah sakit
3 Tujuan disosialisasikan kepada semua staf perawat
4 Tujuan menjadi pedoman kegiatan pelayanan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

4

E. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
4. RENCANA HARIAN
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas

2 Mencantumkan tanggal dinas di Rencana Harian
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Tercantum kegiatan asuhan
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

6

F. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
5. RENCANA BULANAN
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menetapkan rencana bulanan

2 Rencana bulanan berisi seluruh kegiatan yang akan
dilaksanakan selama sebulan
3 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas manajerial
4 Dalam Rencana Bulanan tercantum aktivitas asuhan
keperawatan
5 Rencana bulanan diterapkan secara konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

5
G. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN
Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

6. RENCANA TAHUNAN
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menyusun perencanaan tahunan

2 Rencana tahunan yang disusun sesuai dengan rencana
rumah sakit
3 Rencana tahunan sesuai visi dan misi ruangan
4 Rencana tahunan mencakup 4 pilar profesionalisme
praktek keperawatan
5 Rencana kegiatan dalam Rencana Tahunan disusun
secara rinci dan operasional
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………..

5

H. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PERENCANAAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
7. KEBIJAKAN RUANGAN
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Kepala ruangan kebijakan ruangan MPKP

2 Kebijakan yang ditetapkan sesuai dengan kebijakan
rumah sakit
3 Kebijakan bersifat futuristik (sesuai perkembangan
keilmuan)
4 Kebijakan disosialisasikan kepada semua staf perawat
5 Kebijakan dievaluasi pencapaiannya dalam jangka
waktu tertentu
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

5
I. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN
Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
1. STRUKTUR ORGANISASI
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Terdapat organogram ruangan
2 Menggambarkan kedudukan kepala ruangan
3 Menggambarkan kedudukan Dokter Spesialis/DPJP
dan Dokter Ruangan
4 Menggambarkan kedudukan Perawat Spesialis dan
Supervisor
5 Adanya posisi Perawat Penanggung Jawab/ PPJP I dan
PPJP II
6 Gambaran jumlah perawat PP
7 Adanya uraian tugas dari Karu, DPJP, Perawat
Spesialis, PPJP dan PP
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………..

7
J. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN
Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
2. JADWAL DINAS
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Menggunakan format yang disediakan

2 Tercantum nama-nama perawat penanggung jawab
pasien/ PPJP
3 Tergambar adanya penanggung jawab harian
4 Susunan dinas pershift, pagi, sore dan malam
5 Jadwal dibuat untuk satu bulan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ………….

5

K. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGORGANISASIAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
  Nilai 0 jika tidak dikerjakan
3. DAFTAR PASIEN
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Tercantum nama pasien tiap tim

2 Tercantum nama katim
3 Tergambar nama perawat pelaksana
4 Tergambar perawat penangungjawab pasien (PPJP)
5 Tercantum nama dokter yang merawat
6 Tergambar perawat yang dinas pagi, sore dan malam
7 Tercantum tanggal , bulan dan tahun
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

7

L. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
1. OPERAN
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Karu/Pj shift membuka acara dengan salam

2 PPJP /Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan
3 PPJP Pj Tim mengoperkan Tuk yg sudah dicapai
4 PPJP /Pj Tim mengoperkan Tindakan yang sudah
dilaksanakan
5 PPJP /Pj Tim mengoperkan Hasil Asuhan Keperawatan
6 PPJP /Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup acara
Total Skor
Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………
10

M. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
2. PRE CONFERENCE
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 PPJP/Pj Tim membuka acara

2 PPJP /Pj Tim menanyakan rencana harian
3 PPJP /Pj Tim memberi masukan dan tindak lanjut
4 PPJP /Pj Tim memberi reinforcement
5 PPJP /Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………..

5
N. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN
Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
3. POST CONFERENCE
N Aspek yang Dinilai Skor Ket.

1 PPJP /Pj Tim membuka acara

2 PPJP /Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien
3 PPJP Pj Tim menanyakan kendala pemberian asuhan
4 PPJP /Pj Tim menanyakan tindak lanjut pada dinas berikutnya
5 PPJP /Pj Tim memberikan reinforcement
6 PPJP /Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………

6

O. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

4. IKLIM MOTIVASI
Skor Ket.
N Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi

1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf

2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok
4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan kebutuhan organisasi
5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai kesempatan untuk
mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
7 Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai dan mengontrol
pekerjaannya
8 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan menolong dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

10

P. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

5. PENDELEGASIAN
Skor
No Pernyataan Pendelegasian Skor Ket.
1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki kompetensi yang
dibutuhkan dalam menjalankan tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum melakukan pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
 5 Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu, Katim
memberikan arahan untuk mengatasi masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

6

Q. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

6. SUPERVISI
Skor
N Aspek yang Dinilai Skor Ket.

1 Supervisi disusun secara terjadwal

2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada staf yang
disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan memberikan
reinforcement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu ditingkatkan oleh
staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model bagaimana meningkatkan
kinerja staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap pencapaian keseluruhan
staf
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….

10

R. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGARAHAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

7. RONDE KEPERAWATAN
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Karu/PPJP membuka acara dengan salam

2 Karu/PPJP memperkenalkan tim ronde
3 Karu/PPJP menyampaikan identitas dan masalah pasien
4 Karu/PPJP menjelaskan tujuan ronde
5 Penyaji/PP memberi salam dan memperkenalkan pasien
dan keluarga kepada tim ronde
6 Penyaji/PP menjelaskan riwayat penyakit dan
keperawataan pasien
7 Penyaji/PP menjelaskan masalah pasien dan rencana
tindakan yang telah dilaksanakan dan serta menetapkan
prioritas yang belum didiskusikan
8 Tim ronde mencocokkan dan menjelaskan kembali data
yang telah disampaikan
 9 Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah
keperawatan tersebut
10 Pemberian justifikasi oleh PPJP atau konsulen atau
Karu tentang masalah pasien serta rencana tindakan
yang akan dilakukan
11 Karu/PPJP menentukan tindakan keperawatan pada
masalah prioritas yang telah ditetapkan
12 Karu/PPJP melakukan evaluasi dan rekomendasi
intervensi keperawatan
13 Karu/PPJP memimpin doa dan menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

13

S. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
1. Indikator Mutu Umum
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 BOR dihitung setiap satu bulan

2 AVLOS diukur setiap bulan
3 TOI diukur setiap bulan
4 BTO diukur setiap bulan
5 Audit dokumentasi diukur tiap bulan
6 Survey Kepuasan Pasien tiap bulan
7 Survey Kepuasan Keluarga setiap bulan
8 Survey Kepuasan Staf tiap bulan
9 Survey Diagnosis Medis
10 Survey Diagnosis Keperawatan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

10

T. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

2. Indikator Mutu Khusus

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1. Tidak ada pasien jatuh dan cidera dalam 1 bulan
terakhir
2. Tidak ada kejadian pasien infeksius dalam 1 bulan
terakhir
3. Tidak ada kesalahan dalam operasi dalam 1 bulan
terakhir
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

3

U. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Cara evaluasi :
  Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
3.Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada format penilaian dokumentasi asuhan keperawatan

2 Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang /
meninggal dinilai
3 Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi asuhan
keperawatan tiap pasien pulang/meninggal
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

3

V. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
2. Survey Kepuasan
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada format penilaian kepuasan pasien

2 Ada format penilaian kepuasan keluarga
3 Ada format penilaian kepuasan tenaga kesehatan
4 Penilaian kepuasan pasien dan keluarga dilaksanakan
setiap pasien pulang/ meninggal
5 Penilaian kepuasan perawat dilakukan
6 Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain dilakukan
7 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja
Total Skor
Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….
7

W. EVALUASI MANAGEMENT APPROACH: PENGENDALIAN

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
3. Survey Masalah Pasien
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada format survey masalah pasien

2 Setiap masalah keperawatan pasien baru dicatat
3 Ada daftar masalah keperawatan pasien
4 Ada dokumentasi penghitungan survey masalah
keperawatan
5 Setiap masalah medis pasien baru dicatat
6 Ada daftar masalah medis pasien
7 Ada dokumentasi penghitungan survey masalah medis
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

7
X. EVALUASI COMPENSATORY REWARD
Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. Penilaian Kinerja Perawat

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada jadwal penilaian kinerja staf perawat
2 Penilaian kinerja dilaksanakan sesuai jadwal
3 Ada pendokumentasian hasil penilaian kinerja
4 Penilaian kinerja ditindaklanjuti dalam bentuk
pembinaan staf
Total Skor

Nilai : Total skor X 100 Nilai : ………..

4

Y. EVALUASI COMPENSATORY REWARD:

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
2. Pengembangan Staf

No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada program orientasi untuk staf baru
2 Ada bimbingan terstruktur tentang
MPKP
3 Ada program melanjutkan pendidikan
formal untuk perawat
4 Ada program melanjutkan pendidikan
informal untuk perawat (pelatihan,
seminar, symposium,, pelatihan)
5 Promosi sesuai kinerja perawat
6 Ada pemberian insentif khusus sesuai
kinerja
7 Ada pemberian sertifikat MPKP
Total Skor

Nilai : Total skor X 100 Nilai : ………….

7

Z. EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
3. Rapat Keperawatan
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada jadwal rapat keperawatan rutin

2 Ada notulen rapat keperawatan
3 Agenda rapat membahas masalah-masalah ruangan
4 Dalam notulen, masalah terbahas tuntas
5 Ada kesimpulan rapat
 6 Ada daftar hadir rapat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9

AA. EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
4. Case Conference
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Kesiapan bahan yang akan disampaikan

2 Memberikan salam (pembukaan)
3 Menyampaikan kasus
4 Memberikan kesempatan pada perawat untuk bertanya
5 Menjawab pertanyaan
6 Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
7 Menyimpulkan hasil
8 Menyampaikan rencana tindak lanjut
9 Menutup kegiatan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9

BB. EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
5. Rapat Tim kesehatan
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Ada undangan rapat

2 Ada agenda yang ditetapkan
3 Ada presentasi permasalahan yang dihadapi ruangan
4 Ada bahasan untuk masing-masing masalah dari
masing-masing anggota tim kesehatan jiwa
5 Ada rangkuman dan kesimpulan rapat
6 Ada notulen rapat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

6

CC. EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
6. Visit Dokter Tatap Muka
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
 A Persiapan
1 Menyiapkan data klien
2 Menyiapkan klien
B Pelaksanaan
1 Melakukan Introduksi
Mengucapkan Salam
Menyampaikan pasien yang mau dilaporkan dan
perawat yang merawat
2 Menjelaskan Situasi dan Kondisi pasien
3 Menjelaskan Latar belakang/ Kondisi pasien
sebelumnya
4 Melakukan Asesment/melaporkan hasil penilian atau
pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat
5 Menyampaikan Rekomendasi sesuai kondisi pasien
C Dokumentasi
6 Mendokumentasikan dalam status klien
Total Skor
Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….
8

DD. EVALUASI PROFESSIONAL RELATIONSHIP

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
7. Visit Dokter Via Telp
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

A Persiapan
1 Menyiapkan data klien
2 Menyiapkan klien
B Pelaksanaan
1 Melakukan Introduksi
Mengucapkan Salam
Menyampaikan pasien yang mau dilaporkan dan
perawat yang merawat
2 Menjelaskan Situasi dan Kondisi pasien
3 Menjelaskan Latar belakang/ Kondisi pasien
sebelumnya
4 Melakukan Asesment/melaporkan hasil penilian atau
pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat
5 Menyampaikan Rekomendasi sesuai kondisi pasien
6 Tulis instruksi yang diberikan
7 Baca ulang instruksi yang telah ditulis dan jika perlu
di-spelling
8 Konfirmasi kembali
C Dokumentasi
9 Mendokumentasikan dalam status klien
Total Skor
Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….
11

EE. EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
  Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Pengawasan Obat 8 Benar
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 BENAR ORANG/PASIEN
Cek nama di kantong obat/Etiket obat/ botol obat sesuai
dengan nama pasien
2 BENAR OBAT
Jelaskan nama obat dan warnanya
3 BENAR DOSIS
Jelaskan dosis dari masing-masing obat
4 BENAR MANFAAT
Jelaskan manfaat dari masing-masing obat
5 BENAR FREKUENSI/ WAKTU
Jelaskan frekuensi minum obat
6 BENAR CARA
Jelaskan cara pemberian obat
7 BENAR KADALUARSA
Jelaskan waktu kadaluarsanya
8 BENAR DOKUMENTASI
Cek list jadwal minum obat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

8

FF. EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Cuci Tangan Dengan Hand Scrub
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Tuangkan 3-5 cc antiseptic berbasis alcohol ketelapak

tangan.
2 Gosok kedua telapak tangan hingga merata.
3 Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan
4 Kanan sebaliknya.
5 Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
6 Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
7 Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan sebaliknya.
8 Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya.
9 Keringkan tangan anda.
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

9

GG. EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
  Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Cuci Tangan Dengan Water Scrub
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Basahi tangan dengan air dibawah kran atau air mengalir.

2 Tuangkan sabun ke telapak tangan secukupnya.
3 Ratakan sabun dengan kedua tangan sampai kedua telapak tangan terkena
sabun.
4 Gosok punggung tangan kanan dengan tangan kiri sampai sela-sela jari-jari
kemudian ganti tangan sebelah kiri.
5 Telapak tangan saling bersentuhan dengan jari yang disilangkan pada sela-
sela jari.
6 Letakkan punggung jari pada telapak tangan satunya dengan jari saling
mengunci.
7 Menggosok ibu jari dengan menggenggam ibu jari bagian kiri dengan
tangan kanan lalu putar, begitu pula sebaliknya.
8 Menggosok jari-jari tangan kanan pada telapak tangan kiri untuk
membersihkan kotoran yang ada di kuku tangan kanan, begitu
pulasebaliknya.
9 Bilas dengan air yang mengalir.
10 Keringkan tangan dengan menggunakan tissue sekali pakai.
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

10

HH. EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Identifikasi Pasien
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Perawat mengidentifikasi nama pasien sebelum melakukan tindakan

2 Perawat mengidentifikasi tanggal lahir pasien sebelum melakukan tindakan
3 Perawat mengidentifikasikan no rekam medis pasien sebelum melakukan
tindakan
4 Perawat memasangkan gelang identitas pada pasien
5 Perawat memasangkan gelang resiko pada pasien
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

5

II. EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Komunikasi Efektif
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Perawat menulis hasil instruksi dari petugas kesehatan lain

2 Perawat membaca kembali hasil intruksi dari petugas kesehatan lain melalui
 telepon maupun lisan
3 Perawat mengkonfirmasi ulang hasil instruksi dari petugas kesehatan lain
melalui telepon maupun lisan
4 Perawat melaporkan kondisi pasein dengan metode SBAR
5 Perawat mengeja kembali nama obat LASA pada saat menerima instruksi
melalui telepon maupun lisan
6 Perawat dalam melakukan pelayanan kepada pasien rawat jalan sudah
melakukan komunikasi efektif
7 Perawat menulis hasil instruksi dari petugas kesehatan lain
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

7

JJ. EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Penandaan
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Perawat mengidentifikasi pasien sebelum melakukan tindakan

2 Perawat mengidentifikasi lokasi yang akan dilakukan operasi sebelum
melakukan tindakan
3 Perawat mengidentifikasi prosedur pelaksanaan operasi sebelum tindakan
4 Perawat melibatkan pasien ketika akan melakukan penandaan tindakan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

4

KK. EVALUASI PATIENT CARE DELIVERY

Cara evaluasi :
 Nilai 1 jika dikerjakan
 Nilai 0 jika tidak dikerjakan
Resiko Jatuh
N Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Perawat melakukan skrining awal pasien jatuh dengan melihat cara berjalan
pasien
2 Perawat melakukan pengkajian pasien resiko jatuh
3 Perawat mendampingi pasien dengan resiko jatuh
4 Perawat megevaluasi pasien dengan resiko jatuh
5 Perawat memberikan tanda pitapada pasien dengan resiko jatuh
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : …………….

5

LL. EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Petunjuk pengisian:
 Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.
No. Kriteria Penilaian
1 2 3 4
Cukup Sedang Baik Baik
Sekali
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektif dan objektif pasien/ keluarga
2. Merumuskan masalah keperawatan pasien/ keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan untuk pasien
4. Merencanakan tindakan keperawatan untuk keluarga
B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Mengucapkan salam
2. Melakukan evaluasi/ validasi masalah pasien/
keluarga
3. Membuat kontrak dengan pasien / keluarga
4. Mendiskusikan tentang masalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih pasien/ keluarga cara mengatasi masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/
keluarga
8. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
9. Mengevaluasi respon subjektif pasien / keluarga
10. Mengevaluasi respon objektif pasien / keluarga
11. Menganjurkan kegiatan lanjutan untuk pasien /
keluarga (jadwal kegiatan harian)
12. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan
pasien/ keluarga
C. Dokumentasi asuhan keperawatan
1. Mendokumentasikan data hasil pengkajian
2. Mendokumentasian masalah keperawatan pasien/
keluarga
3. Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap
pasien/ keluarga
4. Mendokumentasikan evaluasi kemampuan pasien/
keluarga (SOAP)
Total skor
Nilai akhir
Nilai akhir = total skor x 100
80
 INSTRUMEN KAJIAN 5 M

1. MAN
a. Staffing
1) Berapa jumlah seluruh tenaga perawat di ruangan?
2) Bagaimana jenjang pendidikannya?
3) Berapa lama masa kerjanya?
4) Bagaimana proses rekrutmen pegawai di ruangan?
5) Apakah ada tenaga nonorer di ruangan ?
6) Bagaimana proses seleksi yang dilakukan untuk menempatkan pegawai honorer di
ruangan?
7) Apa kriteria pegawai yang akan ditempatkan di ruangan?
8) Bagaimana cara mengorientasikan dan berapa lama mengorientasikan pegawai
baru?
9) Pernahkah staf mengikuti pelatihan khusus di bidang keperawatan?
10) Bagaimana syarat/kriteria pegawai yang mendapat tugas belajar ataupun pendidikan
 dan pelatihan dalam pengembangan ilmu keperawatan?
11) Apakah ada subsidi yang diberikan rumah sakit/pemerintah untuk
peningkatan pendidikan staf di ruangan?
12) Berapa perbandingan jumlah pasien dengan tenaga perawat di ruangan?
b. Directing
1) Berapa kali kepala ruanganan mengikuti pelatihan tentang manajemen
keperawatan?
2) Berapa kali kepala ruanganan merencanakan pertemuan dengan staf?
3) Bagaimana kepala ruanganan merencanakan peningkatan SDM staf di ruangan?
a. Controlling
1) Adakah sistem penilaian terhadap kinerja perawat di di ruangan, bagaimana
pelaksanaannya?
2) Berapa kali dilakukan penilaian terhadap kinerja tersebut?
3) Siapa yang melakukan penilaian?
2. METODE
a. Planning
1) Apakah Visi, Misi, serta Motto Keperawatan di ruangan?
2) Apakah di ruangan mempunyai standar asuhan keperawatan? Bagaimana
pelaksanaannya?
b. Organizing
1) Bagaimana gambaran struktur organisasi di ruangan?
2) Apakah metode penugasan yang digunakan di ruangan?
3) Apakah alasan penggunaan metode penugasan keperawatan tersebut?
4) Ketetapan apa yang digunakan dalam penentuan Perawat Primer dan perawat
Asosiate?
5) Bagaimana deskripsi kerja karu, perawat primer dan perawat pelaksana?
6) Bagaimana sistem pendelegasian tugas yang dilakukan di ruangan?
7) Bagaimana cara karu atau perawat primer dalam mendelegasikan tugasnya?
8) Jika karu/perawat primer berhalangan, kepada siapa dilimpahkan wewenang dan
tanggung jawab untuk melaksanakan tugas keperawatan?
c. Staffing
1) Bagaimana cara menyusun jam dinas pegawai di ruangan?
2) Berapa jumlah jam kerja per minggu dan hari kerja per bulan pada satu orang staf?
3) Bagaimana pengaturan jadwal untuk staf yang izin/cuti, hari libur dan tugas
belajar?
4) Berapa lama batasan jam kerja dalam setiap shift di ruangan ruangan Apakah ada
penanggung jawab dalam setiap shift?
d. Directing
1) Bagaimana gaya kepemimpinan Kepala Ruanganan di ruangan ruangan?
2) Apakah gaya kepemimpinan tersebut telah dijalankan?
e. Controlling
1) Bagaimana fungsi pengendalian mutu di ruangan , apakah berjalan atau tidak?
2) Kapan saja kepala ruanganan melakukan supervisi?
3) Adakah monitoring dokumentasi askep pasien di ruangan ruangan
3. MATERIAL
a. Planning
 1) Bagaimana kelengkapan logistik di ruangan ruangan Controlling
2) Adakah analisa terhadap penggunaan sarana pada pasien dengan masalah khusus
yang membutuhkan perhatian serius di ruangan
3) Jika ada, jelaskan bagaimana!
4) Jika tidak ada, jelaskan kenapa!
4. MONEY
a. Bagaimana sistem budgeting?
b. Bagaimana sistem penggajian di ruangan ruangan ?
c. Bagaimana tarif pelayanan keperawatan dan dokter ?
d. Bagaimana kriteria pemberian tunjangan di ruangan?
e. Jenis-jenis pasien Umum, BPJS, Jamkesmas, Jakesda, dll?
f. Bagaimana penentuan pembagian insentif jasa pelayanan?
g. Insentif apa saja yang diberikan kepada perawat ?
h. Bagaimana sistem pembayaran bagi pasien?
i. Bagaimana pengaturan uang makan dan kenaikan gaji berkala?
5. MUTU
a. Bagaimanakah indikator BOR ruangan?
b. Bagaimanakah indikator AVLOS ruangan?
c. Bagaimanakan indikator TOI di ruangan?
d. Bagaimanakan indikator BTO di ruangan?
e. Bagaimanakan indikator dalam pelaksanaan audit dokumen di ruangan?
f. Bagaimanakah dengan survey kepuasan pasien? Indikator yang digunakan di ruangan?
g. Bagaimanakah dengan survey kepuasan keluarga? Indikator yang digunakan di
ruangan?
h. Bagaimanakah dengan survey kepuasan staf? Indikator yang digunakan di ruangan?
i. Bagaimanakah dengan survey masalah kesehatan di ruangan? Indikator yang digunakan
di ruangan?