RSU FASTABIQ SEHAT No.RM : ................................

PKU MUHAMMADIYAH Nama : ................................

Tgl.Lahir : ................................
Jl. Pati-Tayu, KM 3 tambaharjo, Pati
(tempelkan label identitas pasien)

COVID-19 EWS & TRIAGE

Parameter Penilaian Skor
Demam ya 3
Usia ≥ 44 Tahun 1

Jenis Kelamin Laki-laki 1

A1

Suhu Maksimum (T-Max) ≥ 37,8 C 1

Parameter

Gejala Pernapasan bermakna (batuk kering, batuk berdahak, ≥ 1 Gejala 1

sesak napas)
NLR (neutrofil-Limfosit Ratio) ≥ 5,8 1
Total Score A1
Tanda Pneumonia pada pemeriksaan Rongent/ CT Scan Thorax ya 5
(membawa hasil rongent thorax dari luar)
A2

Riwayat Kontak Erat dengan pasien terkonfirmasi covid 19 ya 5

Total Score A2

ALUR & TATA LAKSANA BERDASARKAN SCORE COVID-19 EWS

Parameter A1 Parameter A1 + A2
Score ≤ 8 Score ≥ 8 Score ≥ 10
Demam > 37,8 C, terdapat Gejala Kecurigaan Tinggi / PDP/ Kecurigaan kuat Covid-
Pernapasan (Batuk, sesak napas), Mengarah ke PDP 19
NLR ≥ 9, ALC ≤ 1100
Tidak Ya

- Rongent - Rogent Thorax - Rujuk Parsial ke - Rujuk Ke RS Lini 1 atau 2

Thorax di RSFS di RSFS RSUD Soewondo Jika tdk mendapat rujukan
- Jika KU berat - Pertimbangkan utk Rogent Thorax Rawat ruang
Rawat pasien di Rawat Ruang - Rawat Ruang Isolasi Covid (TB dots)
ruang rawat isolasi Covid (TB isolasi Covid (TB
biasa, Jika KU dots) dots)
baik Jawat Jalan
Keterangan
NLR : Neutrofil Lymphocyte Ratio  neutrofil total/ limfosit
ALC : Absolute lymphocyte count  Jumlah WBC x % Limfosit

Dokter Jaga

(tanda tangan & nama terang)