LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

RUMAH SAKIT KARIADI SEMARANG

LAPORAN KASUS BEDAH

FRAKTUR 1/3 TENGAH TIBIA SINISTRA KOMPLIT TERTUTUP NON-
KOMPLIKATA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Averina Sutoko
22010115130240

Mentor Residen :
dr. A Paulus Aditya N

Mentor Senior
dr. Dimas Sindhu W, Sp. U

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Averina Sutoko

NIM : 22010115130240
Judul laporan : Fraktur 1/3 Tengah Tibia Sinistra Komplit Tertutup Non-
Komplikata
Pembimbing : dr. Dimas Sindhu W, Sp. U

Semarang, ……………………..
Mentor Residen, Mentor Senior,

dr. A Paulus Aditya N dr. Dimas Sindhu W, Sp. U

2
 LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. RA
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kedung Malang
No. CM : C725655
Masuk rumah sakit : 1 Desember 2018

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Fraktur 1/3 1 Desember 1. - -
Tengah 2018
Tibia
Sinistra
Komplit
Tertutup
Non-
Komplikata

III. DATA DASAR

ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh secara langsung dari pasien (autoanamnesis) di Ruang
Rajawali 2B Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang pada tanggal 3 Desember
2018 pukul 16.00 WIB.
Keluhan utama: tidak dapat menggerakkan kaki kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

± 30 menit SMRS, pasien mengalami KLL kendaraan roda dua dengan roda
dua. Pasien memakai helm, kepala tidak terbentur, tidak pingsan, tidak ada

3
 mual dan muntah, nyeri dada dan perut tidak ada. Pasien mengeluhkan rasa
nyeri pada betis kiri dengan skor VAS= 5. Rasa nyeri bertambah parah ketika
bergerak dan berkurang saat istirahat.

Mekaniseme terjadinya trauma: Pasien mengendarai motor lalu ditabrak oleh

motor lain dari sisi kiri. Setelah jatuh pasien sadar, tidak ada perdarahan. Pasien
kemudian dibawa ke IGD RSDK dengan ambulance oleh polisi. Di RSDK
dilakukan x-foto genu sinistra serta cruris sinistra AP dan lateral.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien belum menikah dan tinggal di rumah bersama orang tuanya. Pendidikan
terakhir pasien adalah SMTA. Pasien bekerja sebagai pegawai swasta.

IV. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital :
- Kesadaran : Kompos mentis (GCS: E4M6V5)
- Nadi : 92x/menit
- RR : 22x/menit
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Saturasi : tidak dilakukan
- Suhu : 36,7°C
Status Lokalis :
Status Lokalis Tungkai Kiri (3 Desember 2018)

4
 Look
o Tampak berwarna kebiruan
o Tampak bengkak
o Tampak memar
o Tidak tampak luka
o Tidak tampak deformitas (sudah di pasang traksi)

 Feel
o Terdapat nyeri tekan
o Sensibilitas baik
o Pulsasi a.dorsalis pedis teraba

 Move
Bagian distal dari lokasi trauma dapat digerakkan

Panjang Klinis

Tungkai kiri cm, tungkai kanan cm

Panjang Anatomis

Tungkai kiri 80 cm, tungkai kanan 92 cm

Kepala : Ditemukan luka memar pada pelipis kiri dan dibawah mata kiri
Mata : Konjungtiva anemis dan sklera ikterik tidak ditemukan, refleks
cahaya (+/+), pupil isokor ø 3 mm/3 mm
Telinga : Discharge tidak ditemukan
Hidung : Nafas cuping dan discharge tidak ditemukan
Mulut : Sianosis dan bibir kering tidak ditemukan
Leher : Simetris, trakea di tengah, tidak ditemukan luka
Dada : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ditemukan luka

5
 Pemeriksaan fisik :
- Sistem respirasi
I : Simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ditemukan
- Sistem kardiovaskule
I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: Bunyi jantung I-II murni, suara tambahan tidak ditemukan
- Sistem gastrointestinal
I : datar
Au: Bising usus terdengar normal
Pe : timpani
Pa : nyeri tekan tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan X foto Genu Sinistra (1 Desember 2018)

Kesan: Tak tampak fraktur maupun dislokasi/ subluksasi sendi pada X foto
Genu kiri.

6
2. Pemeriksaan X foto Cruris Sinistra (1 Desember 2018)

Kesan: Fraktur komplit bentuk oblik pada 1/3 tengah os tibia kiri, aposisi
dan alignment tidak baik

3. Pemeriksaan Laboratorium (1 Desember 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Hematologi
Hematologi Paket
Hemoglobin 15.3 g/dL 12.00-15.00
Hematokrit 44.7 % 35-47
Eritrosit 5.39 106/uL 4.4-5.9
MCH 28.4 Pg 27.00-32.00
MCV 82.9 fL 76-96
MCHC 34.2 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 12.9 103/uL 3.8-10.6 H
Trombosit 264 103/uL 150-400
RDW 12 % 11.60-14.80
MPV 9.5 fL 4.00-11.00

7
 Kimia Klinik
GDS 127 mg/dL 80-160
Ureum 15 mg/dL 15-39
Koagulasi
Plasma Protrombin
Time (PTT)
Waktu Protrombin 10.0 detik 11.0-14.5 L
PPT Kontrol 13.4 detik
Partial
Thromboplastin
Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 32.2 detik 24.0-36.0
APTT Kontrol 29.3 detik

VI. DIAGNOSIS
Fraktur 1/3 Tengah Tibia Sinistra Komplit Tertutup Non-Komplikata

VII. INITIAL PLAN

IPDx :
- S : Deformitas
- O : X foto cruris sinistra AP dan lateral
IPRx : Pro ORIF
IPMx : Keadaan umum, tanda vital, bekas luka, mobilitas pasien
IPEx :
- Menjelaskan pasien dan keluarganya mengenai kondisi yang dialami.
- Menjelaskan pasien dan keluarganya mengenai pemeriksaan-
pemeriksaan yang diperlukan. Selain itu, menjelaskan pasien dan
keluarga tentang rencana operasi pada fraktur serta prognosisnya.
- Menjelaskan pasien dan keluarganya mengenai proses penyembuhan
setelah dilakukan tindakan operasi.