LAPORAN KASUS BEDAH

RUMAH SAKIT KARIADI SEMARANG

KASUS BEDAH ORTHOPEDI

FRAKTUR OS HUMERUS DEKSTRA 1/3 TENGAH, TRANSVERSAL,

DISPLACED, TERTUTUP, NON-KOMPLIKATA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Swara Wida Shakti

22010115120031

Mentor Residen

dr. Pangeran Aitara

Mentor Senior

dr. Didi Hertanto, M.Si.Med, Sp.B, Sp.OT

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Swara Wida Shakti

NIM : 22010115120031
Judul Laporan : Fraktur Os Humerus Dekstra 1/3 Tengah, Transversal,
Displaced, Tertutup, Non-komplikata
Pembimbing : dr. Didi Hertanto, M.Si.Med, Sp.B, Sp.OT

Semarang, Desember 2018

Residen Pembimbing Mentor Senior

dr. Pangeran Aitara dr. Didi Hertanto, M.Si.Med, Sp.B, Sp.OT

LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

 I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 30 Oktober 1979
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan Terakhir : Tamat SMTA
Alamat Lengkap : Parkit No. 7 RT. 2 RW 4, Kel. Mangunharjo, Kota
Semarang
Tanggal Masuk RS : 08 Desember 2018 pada pukul 11.00 WIB
Tanggal dikasuskan : 10 Desember 2018
No. RM : C726860
Ruang : Rajawali 4B – Kanker Wanita

II. DAFTAR MASALAH

Masalah
No. Masalah Aktif Tanggal Tanggal
Pasif
Nyeri lengan kanan atas
 Fraktur 1/3 tengah
humerus dekstra, 08-12-
1.
transversal, displaced, 2018
tertutup, non-
komplikata

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 10 November 2018
pukul 18.30 WIB di Ruang Rajawali 4B lantai 4 Rumah Sakit Dr. Kariadi.

Keluhan Utama : Nyeri lengan kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. E (39 tahun) datang ke IGD RSDK pada hari Sabtu, 8
Desember 2018, pukul 11.00 WIB dengan keluhan nyeri lengan kanan atas
karena terjatuh saat mengendarai motor. Pasien mengaku terserempet
mobil taksi dari arah kiri belakang dengan kecepatan motor sedang ± 30
menit SMRS, sehingga jatuh dengan lengan kanan menyentuh aspal dan
sebagai tumpuan badan. Kemudian pasien ditolong oleh beberapa orang
dan diantar ke IGD RSDK dengan menggunakan mobil. Pada saat
kecelakaan pasien masih sadar dan berjalan sendiri dari mobil menuju IGD
RSDK, walaupun dipapah. Mual dan muntah disangkal, tetapi ada
pandangan blereng (buram) sesaat setelah kecelakaan.
Ny. E mendapat perawatan berupa pemasangan bidai di IGD pada
siang itu. Kemudian, mendapat kamar rawat di Ruang Rajawali 4B malam
harinya.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat fraktur sebelumnya disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat asma (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluarga dengan DM disangkal
 Riwayat keluarga dengan hipertensi disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien merupakan pegawai swasta dengan pendidikan terakhir
SMTA dan sudah menikah. Pasien belum memiliki BPJS. Kesan ekonomi
baik.

B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 10 November 2018 pukul 18.35 WIB
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 64x/menit, regular, isi tegangan cukup
RR : 22x/menit, reguler
Suhu : 36,8oC
Skala VAS :3
4. Status Gizi
Berat Badan : 77 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 28 kg/m2
Kesan : Obesitas grade I
5. Kepala : Mesosefal
6. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
7. Telinga : Discharge (-/-)
8. Hidung : Simetris, discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
9. Mulut : Bibir sianosis (-)
10. Tenggorok : Faring hiperemis (-)
11. Leher : Pembesaran KGB (-/-), deviasi trakhea (-)
12. Thoraks : Jejas (-)
Paru I : Simetris statis dinamis, retraksi (-), laserasi (-)
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
 Au : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-)
Jantung I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm dari LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
13. Abdomen I : Datar, venektasi (-), laserasi (-)
Au : Bising usus (+) normal
Pa : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Pe : Timpani di seluruh kuadran abdomen

14. Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

C. STATUS LOKALIS
Status Lokalis Regio Brachii Dextra
Look :
 Warna kulit sama dengan warna sekitar
 Luka pada kulit di fracture site (-)
 Deformitas angulasi (+)
 Fraktur terbuka (-)
 Bengkak pada 1/3 tengah lengan kanan (+)
 Eritema (-)
 Ekskoriasi (-)

Feel :
 Akral dingin (-),
  Nyeri tekan (+)
 cap. refill (< 2 dtk),
 pulsasi a. radialis (+)
 Sensibilitas pada tangan dan jari-jari (+)

ROM : tidak bisa ekstensi ibu jari tangan kanan, tetapi bisa fleksi
dan ekstensi jari lainnya

Foto Klinis

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah (8 Desember 2018)
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Normal
Hematologi
Hemoglobin 12,9 g/dL 12 - 15
Hematokrit 37,3 % 35 - 47
Eritrosit 4,67 106/uL 4,4 - 5,9
MCH 27,6 Pg 27 - 32
MCV 79,9 fL 76 - 96
MCHC 34,6 g/dL 29 – 36
Leukosit 16,3 103/uL 3,6 – 11 H
Trombosit 354 103/uL 150 – 400
RDW 13,2 % 11,6 – 14,8
MPV 9,9 fL 4 – 11
Kimia Klinik
GDS 189 mg/dL 80 – 160 H
Albumin - g/dL 3,4 – 5,0
Ureum 13 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0,8 mg/dL 0,6 – 1,3
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,8 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 112 mmol/L 98 – 107 H
Koagulasi
PPT
Waktu
9,8 Detik 9,4 – 11,3
Prothrombin
PPT Kontrol 10,8 Detik 9,4 – 11,3
PTTK
Waktu
Thromboplasti 31.2 Detik 27,7 – 40,2
n
APTT Kontrol 31.0 Detik 27,7 – 40,2

Kesan : Leukositosis, Peningkatan Gula Darah Sewaktu, dan Peningkatan

Chlorida

Pemeriksaan Radiologi (8 Desember 2018)

X-foto humerus dekstra

Klinis : Suspek Fraktur Humerus Dextra

- Tampak terpasang fiksasi eksterna pada region humerus kanan
 - Tampak diskotinuitas komplit bentuk transversal pada 1/3 tengah os
humerus kanan dengan displacement segmen distal fraktur ke medial
(lateral angulation), aposisi dan alignment tidak baik
- Tak tampak dislokasi pada glenohumeral dan elbow joint kanan
- Tampak soft tissue swelling region humerus kanan
- Tak tampak lusensi soft tissue

Kesan : fraktur komplit bentuk transversal pada 1/3 tengah os humerus

kanan dengan displacement segmen distal fraktur ke medial (lateral
angulation), aposisi, dan alignment tidak baik.

E. DIAGNOSIS
 Fraktur Os Humerus Dekstra 1/3 Tengah, Transversal, Displaced,
Tertutup, dan Non-komplikata

F. INITIAL PLAN
Ip Dx : S = -
O=-
Ip Tx :
- Infus Ringer Laktat 20 tpm intravena
- Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam intravena
- Open Reduction and Internal Fixation (ORIF)
Ip Mx : Keadaan umum, tanda-tanda vital, skor VAS, dan status lokalis
(Look, Feel, dan ROM)
Ip Ex :
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai apa
yang diderita pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk membatasi
pergerakan pada lengan yang sakit
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai rencana
tindakan pemasangan pen, tujuannya dan komplikasinya
- Menjelaskan kemungkinan penyembuhan yang bisa
berlangsung 6 bulan hingga 1 tahun, dan pengambilan kembali
pen yang dipasang.