PORTOFOLIO

Topik: Fraktur terbuka tibia fibula 1/3 distal dextra

Tanggal (kasus): 21 -11-2018 Presenter: dr. Fitri Winda Sari
Tanggal presentasi: Maret 2019 Narasumber: dr. Budi Justitia Sp.OT
Pendamping: dr. Neneng Tresna Imawati
dr. Agus Suprapto S.H

Tempat presentasi: Aula RS. TK.IV Dr. Bratanata Jambi

Obyektif presentasi:
□ Keilmuan
√ □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen
√ □ Masalah □ Istimewa
□Neonatus □ Bayi □Anak □ Remaja √Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi:
Tn. AT (48Thn) dengan keluhan nyeri pada kaki kanan
□ Tujuan:
- Mampu mendiagnosis Fraktur
- Mampu memberikan penatalaksanaan pada pasien Fraktur
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset √ Kasus □ Audit
Cara □Diskusi √Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos
membahas:

Data pasien: Nama: Ny.AT No Registrasi: 327979

Nama RS: Rumkit TK.IV Dr. Usia: 48 tahun Terdaftar Sejak:
Bratanata Jambi 21 November 2018
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Tn. AT datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri pada kaki kanan sejak 8 jam SMRS, nyeri
semakin bertambah apabila kaki kanan digerakkan, terdapat juga luka pada kaki kanan.
Sebelumnya kaki kanan pasien tertimpa mesin pemotong rumput.
2. Riwayat Pengobatan:
-
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: -
4. Riwayat keluarga: -
Daftar Pustaka

1
1. 1. Rasjad C.Trauma. Dalam pengantar Ilmu Bedah Ortopedi – Edisi 2. Makassar :
2. Bintang
Poesponegoro, Hardiono,
Lamumpatue, dr. Sp.A(K). 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.
2003.hal370-1;455-62
2. Ikatan Dokter
Solomon Anak Indonesia.
L, Warwick Jakarta.
D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures
3. 9Kosim,
th
edition.Sholeh.
London:2008. Buku
Hodder Ajar 2010.
Arnold. Neonatologi, edisi pertama.
687-9, 897-904, 916-8. Ikatan Dokter Anak
3. Indonesia.
Koval Jakarta
KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures 3rd edition. New York: Lippincott
4. William
Wiknjosastro H, 2006.
Wilkins. Saifuddin AB. Bayi Berat Lahir Redah. Dalam: Ilmu Kebidanan; edisi

4. ke-3. Jakarta
Gray. H. the :Tibia.
yayasan Bina Pustaka [cited
{online}.2009. Sarwono Prawirohardjo,
2009 August 30]. 2002;771-83.
Available from URL :
http://orthopedics.about.com/Ir/tibia_fracture/345966/1/
5. Brinker MR. Review Of Orthopaedic Trauma. Pennsylvania: Saunders Company,
2001. 127-40.
6. Agur AMR, Dalley AF. Grant’s Atlas of Anatomy 12th edition. New York: Lippincott
William Wilkins. 2009. 438-441.
7. Thompson JC. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy 2nd edition. Saunders
Company. 2002. 315-9.

Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Fraktur
2. Komplikasi Fraktur
3. Penatalaksanaan Fraktur

Subyektif
Tn. AT datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri pada kaki kanan sejak 8 jam SMRS,
nyeri semakin bertambah apabila kaki kanan digerakkan, terdapat juga luka pada kaki kanan.
Sebelumnya kaki kanan pasien tertimpa mesin pemotong rumput.

Obyektif
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda vital

2
 Nadi : 90 kali/menit, kualitas kuat
Suhu : 37,0 °C
Respirasi : 20 kali/menit
Berat Badan : 65 Kg

d. Kepala/leher
Kepala : Normosefali.
Rambut : Rambut berwarna hitam, tebal, distribusi merata, tidak terdapat
alopesia.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
3mm/3mm, reflek cahaya (+/+).
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Septum nasi tidak deviasi,secret (-).
Mulut : Tidak ada kelainan.
Lidah : Bentuk simetris, tidak tremor, tidak kotor, warna merah keputihan.
Faring : Tidak tampak hiperemis, tidak edema, tidak ada abses, tidak ada
pseudomembran.
Tonsil : Warna merah muda, tidak hiperemis, tidak ada
abses/pseudomembran.
e. Leher : Pembesaran kelenjar leher tidak teraba, kuduk kaku tidak ditemukan,
massa tidak ditemukan.
f. Toraks
1. Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ditemukan retraksi dinding dada.
Palpasi : Vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Ekspirasi memanjang, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
2. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Tidak teraba adanya thrill, apeks tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : ICS IV LPS kanan
Batas kiri : ICS V LMC kiri
Batas atas : ICS II LPS kanan
Auskultasi : Suara jantung normal, bising (-), gallop(-).
3
 g. Abdomen
Inspeksi : dinding abdomen datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Abdomen Soepel, Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Suara ketuk timpani

h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral hangat, CRT <2 detik
Ekstremitas bawah :
Cruris dextra :
Look : tampak luka berukuran 8cm x 2cm pada anterior tibia kanan
sepertiga bawah, deformitas (+), bengkak (+)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), sensibilitas baik, pulsasi arteri dorsalis
pedis teraba, CRT < 2 detik,

Move : - gerak aktif dan pasif terbatas

i. Genitalia : Jenis kelamin Laki-laki. Pemeriksaan genitalia tidak dilakukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan darah rutin (21 -11- 2018)

Pemeriksaaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi

Hemoglobin 11,2 11-16 g/dL

Hematokrit 33,5 35-47 %

4
 Leukosit 17,8 4-11 ribu/ul

Trombosit 278 150-450 ribu/ul

Eritrosit 3,79 4 -5.5 juta/ul

MCV 87,6 80-100 Fl

MCH 29,5 26-34 Pg

MCHC 33,7 32-36 g/dl

RDW-CV 12,5 11-16 %

Limfosit 15,0 20-40 %

Neutrofil 74,2 40-70 %

Monosit 5,6 3-12 %

Eosinofil 4,6 0,5-5 %

Basofil 0,6 0-1 %

CT 4 menit 2-5 Menit

BT 2 menit 1-3 Menit

 Rontgen cruris dextra (21-11-2018)

5
  Pemeriksaan kimia darah (22-11-2018 )
Glukosa : 99mg/dl
Ureum : 21,5 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
GOT : 27 U/L
GPT : 19 U/L

Assessmen

1. Anatomi Tibia Fibula

Os tibia merupakan os longum yang terletak di sisi medial regio cruris. Ini merupakan
tulang terpanjang kedua setelah os femur. Tulang ini terbentang ke proksimal untuk
membentuk articulation genu dan ke distal terlihat semakin mengecil.
Tibia atau tulang kering merupakan kerangka yang utama dari tungkai bawah dan
terletak medial dari fibula atau tulang betis. Tibia adalah tulang pipa dengan sebuah batang
dan dua ujung.
Ujung atasnya sangat melebar sehingga menciptakan permukaan yang sangat luas untuk
menahan berat badan. Bagian ini mempunyai dua masa yang menonjol yang disebut kondilus
medialis dan kondilus lateralis. Kondil-kondil ini merupakan bagian yang paling atas dan
paling pinggir dari tulang. Di antara kedua kondilus terdapat daerah kasar yang menjadi
tempat pelekatan ligament dan tulang rawan sendi lutut.
Fibula lebih luar dan lebih tipis dari dua tulang panjang kaki bagian bawah. Ujung
atas fibula tidak mencapai lutut, tetapi ujung bawah turun di bawah tulang kering dan
membentuk bagian dari pergelangan kaki. Pada fibula bagian ujung bawah disebut malleolus
lateralis.
Cruris atau tibio fibular dibentuk oleh os tibia dan os fibula, dimana terdiri dari cruris
proksimal dan distal. Pada bagian proksimal membentuk knee joint bersama dengan patella
dan femur, sedangkan pada bagian distal membentuk ankle joint bersama dengan ossa
tarsal.1,2

6
 Anatomi tibia fibula
2. Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan
sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan
oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai
macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan.
Fraktur kruris merupakan fraktur yang terjadi pada tibia dan fibula. Fraktur tertutup
adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Maka fraktur kruris
tertutup adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi maupun tulang
rawan epifisis yang terjadi pada tibia dan fibula yang tidak berhubungan dengan dunia luar.
Fraktur kruris merupakan fraktur yang sering terjadi dibandingkan dengan fraktur pada tulang
panjang lainnya. Periosteum yang melapisi tibia agak tipis terutama pada daerah depan yang
hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen frakturnya
bergeser karena berada langsung dibawah kulit sehingga sering juga ditemukan fraktur
terbuka. 2,3

7
3. Etiologi
Tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk
menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat:
a. Peristiwa trauma
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat
berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Bila terkena
kekuatan langsung, tulang dapat patah pada tempat yang terkena, jaringan lunaknya juga
pasti rusak. Bila terkena kekuatan tak langsung, tulang dapat mengalami fraktur pada
tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu, kerusakan jaringan lunak di
tempat fraktur mungkin tidak ada.
b. Fraktur kelelahan atau tekanan
Keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula atau metatarsal, terutama pada
atlet, penari, dan calon tentara yang jalan berbaris dalam jarak jauh.
c. Fraktur patologik
Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh
tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit Paget). Daya pemuntir
menyebabkan fraktur spiral pada kedua tulang kaki dalam tingkat yang berbeda; daya
angulasi menimbulkan fraktur melintang atau oblik pendek, biasanya pada tingkat yang
sama. Pada cedera tak langsung, salah satu dari fragmen tulang dapat menembus kulit;
cedera langsung akan menembus atau merobek kulit diatas fraktur. Kecelakaan sepeda
motor adalah penyebab yang paling lazim. 2,3

4. Klasifikasi Fraktur Tibia-Fibula

Fraktur tibia dapat terjadi pada bagian proksimal (kondiler), diafisis atau persendian
pergelangan kaki. 4
- Fraktur Kondiler Tibia
Fraktur kondiler tibia lebih sering mengenai kondiler lateralis daripada medialis serta
fraktur kedua kondiler. Banyak fraktur kondiler tibia terjadi akibat kecelakaan antara mobil
dan pejalan kaki di mana bemper mobil menabrak kaki bagial lateral dengan gaya kearah
medial(valgus). Ini menghasilkan fraktur depresi atau fraktur split dari kondiler lateralis tibia
apabila kondiler femur didorong kearah tersebut. Kondiler medial memiliki kekuatan yang
lebih besar, jadi fraktur pada daerah ini biasanya terjadi akibat gaya dengan tenaga yang lebih

8
besar(varus). Jatuh dari ketinggian akan menimbulkan kompresi aksial sehingga bisa
menyebabkan fraktur pada proksimal tibia.

- Fraktur Diafisis Tibia

Fraktur diafisis tibia terjadi karena adanya trauma angulasi yang akan menimbulkan
fraktur tipe transversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan fraktur
tipe spiral. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian
distal.Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah
tibia sering bersifat terbuka. Penyebab utama terjadinya fraktur adalah kecelakaan lalu lintas.

Fraktur diafisis tibia.

- Fraktur Distal Tibia

Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana talus
duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan ligament.
Dahulu, fraktur disekitar pergelangan kaki disebut fraktur Pott.

Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi dalam
beberapa macam trauma.1

1. Trauma abduksi
Trauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang bersifat oblik,
fraktur pada maleolus medialis bersifat avulsi atau robekan pada ligamen bagian medial.
2. Trauma adduksi

9
 Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang bersifat oblik atau
avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi juga bisa hanya menyebabkan
strain atau robekan pada ligamen lateral, tergantung dari beratnya trauma.
3. Trauma rotasi eksterna
Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan terjadi fraktur pada
fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligamen medial atau fraktur
avulsi pada maleolus medialis. Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi
talus.
4. Trauma kompresi vertikal
Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan disertai dengan
dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur kominutif disertai dengan robekan diastesis.

5. Diagnosis
Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap
danmelakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan
denganmelakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu
mengarahkan danmenilai secara objektif keadaan yang sebenarnya. 2,5,6
a. Anamnesa
Penderita biasanya datang dengan suatu trauma (traumatic fraktur), baik yang hebat
maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota
gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi
di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi ditempat lain. Trauma dapat terjadi karena
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh dikamar mandi pada orang tua,
penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau
karena trauma olah raga. Penderita biasanya datang karena nyeri, pembengkakan,

10
gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan
gejala-gejala lain.

b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:
a) Syok, anemia atau perdarahan.
b) Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau
organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen.
c) Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis (penyakit Paget).
Pada pemeriksaan fisik dilakukan:
1) Look (Inspeksi)
 Deformitas: angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi
(rotasi,perpendekan atau perpanjangan).
 Bengkak atau kebiruan.
 Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak).
 Pembengkakan, memar dan deformitas mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang
penting adalah apakah kulit itu utuh. Kalau kulit robek dan luka memiliki
hubungan dengan fraktur, cedera itu terbuka (compound).
2) Feel (palpasi)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat
nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
 Temperatur setempat yang meningkat
 Nyeri tekan; nyeri tekan yang superfisisal biasanya disebabkan oleh kerusakan
jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.
 Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati.
 Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri
dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena.
Refilling (pengisian) arteri pada kuku.
 Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan.

3) Move (pergerakan)
 Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif.
 Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya.
11
  Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat
sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga
dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan
saraf.

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi harus dilakukan dengan ketentuan ´Rules of Two´:
i. Dua pandangan
Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X tunggal dan
sekurang-kurangnya harus dilakukan 2 sudut pandang (AP & Lateral/Oblique).
ii. Dua sendi
Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur atau angulasi.
Tetapi angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah,
atau suatu sendi mengalami dislokasi. Sendi-sendi diatas dan di bawah fraktur
keduanya harus disertakan dalam foto sinar-X.

iii. Dua tungkai

Pada sinar-X anak-anak epifise dapat mengacaukan diagnosis fraktur. Foto pada
tungkai yang tidak cedera akan bermanfaat.
iv. Dua cedera
Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari 1 tingkat. Karena
itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar-X pada
pelvis dan tulang belakang.
v. Dua kesempatan
Segera setelah cedera, suatu fraktur mungkin sulit dilihat, kalau ragu-ragu, sebagai
akibatresorbsi tulang, pemeriksaan lebih jauh 10-14 hari kemudian dapat
memudahkan diagnosis.

6. Tata laksana
a) Non Operatif
1) Reduksi

12
 Reduksi bertujuan untuk memberikan aposisi yang adekuat dan alignment yang
normal dari fragmen tulang.
2) Imobilisasi
Imobilisasi dengan menggunakan bidai. Bidai dapat dirubah dengan gips dalam 7-10
hari, atau dibiarkan selama 3-4 minggu.
3) Pemeriksaan dalam masa penyembuhan
Dalam penyembuhan, pasien harus di evaluasi dengan pemeriksaan rontgen tiap 6
atau 8 minggu. Program penyembuhan dengan latihan berjalan, rehabilitasi ankle,
memperkuat otot kuadrisef yang nantinya diharapkan dapat mengembalikan ke
fungsi normal
b) Operatif
Penatalaksanaan Fraktur dengan operasi, memiliki 2 indikasi, yaitu:
1) Absolut
 Fraktur terbuka yang merusak jaringan lunak, sehingga memerlukan operasi
dalam penyembuhan dan perawatan lukanya.
 Cidera vaskuler sehingga memerlukan operasi untuk memperbaiki jalannya darah
di tungkai.
 Fraktur dengan sindroma kompartemen.
 Cidera multipel, yang diindikasikan untuk memperbaiki mobilitas pasien, juga
mengurangi nyeri.
2) Relatif, jika adanya:
 Pemendekan
 Fraktur tibia dengan fibula intak
 Fraktur tibia dan fibula dengan level yang sama

Adapun jenis-jenis operasi yang dilakukan pada fraktur tibia diantaranya adalah sebagai
berikut:
1. Fiksasi
a. Fiksasi eksternal
Fiksasi eksternal standar dilakukan pada pasien dengan cidera multipel yang
hemodinamiknya tidak stabil, dan dapat juga digunakan pada fraktur terbuka dengan
luka terkontaminasi. Dengan cara ini, luka operasi yang dibuat bisa lebih kecil,
sehingga menghindari kemungkinan trauma tambahan yang dapat memperlambat
kemungkinan penyembuhan.
13
 .
b. Open reduction with internal fixation (ORIF)
Cara ini biasanya digunakan pada fraktur diafisis tibia yang mencapai ke metafisis.
Keuntungan penatalaksanaan fraktur dengan cara ini yaitu gerakan sendinya menjadi
lebih stabil. Kerugian cara ini adalah mudahnya terjadi komplikasi pada penyembuhan
luka operasi.

Gambar. ORIF

2. Amputasi
Amputasi dilakukan pada fraktur yang mengalami iskemia, putusnya nervus tibia dan
pada crush injury dari tibia.

14
 7. KOMPLIKASI
1) Infeksi
Infeksi dapat terjadi karena penolakan tubuh terhadap implant berupa internal fiksasi
yang dipasang pada tubuh pasien. Infeksi juga dapat terjadi karena luka yang tidak
steril.
2) Delayed union
Delayed union adalah suatu kondisi dimana terjadi penyambungan tulang tetapi
terhambat yang disebabkan oleh adanya infeksi dan tidak tercukupinya peredaran
darah ke fragmen.
3) Non union
Non union merupakan kegagalan suatu fraktur untuk menyatu setelah 5 bulan
mungkin disebabkan oleh faktor seperti usia, kesehatan umum dan pergerakan pada
tempat fraktur.
4) Avaskuler nekrosis
Avaskuler nekrosis adalah kerusakan tulang yang diakibatkan adanya defisiensi
suplai darah.
5) Kompartemen Sindrom
Kompartemen sindrom merupakan suatu kondisi dimana terjadi penekanan terhadap
syaraf, pembuluh darah dan otot didalam kompatement osteofasial yang tertutup.
Hal ini mengawali terjadinya peningkatan tekanan interstisial, kurangnya oksigen
dari penekanan pembuluh darah, dan diikuti dengan kematian jaringan.
6) Mal union
Terjadi penyambungan tulang tetapi menyambung dengan tidak benar seperti adanya
angulasi, pemendekan, deformitas atau kecacatan.
7) Trauma saraf terutama pada nervus peroneal komunis.
8) Gangguan pergerakan sendi pergelangan kaki.
Gangguan ini biasanya disebakan karena adanya adhesi pada otot-otot tungkai
bawah. 6,7

Diagnosa Masuk : Fraktur terbuka tibia fibula 1/3 distal dextra

Diagnosa Pulang : Fraktur terbuka tibia fibula 1/3 distal dextra + Post ORIF

15
Plan
- IVFD RL + drip ketorolac 1 Amp 20 gtt
- Inj. Ranitidin 2x1 Amp
- Inj ATS 1.500 IU
- Inj. Cefotaxim 2x1gr
- Wound toilet = hecting situasional
- imobilisasi

FOLLOW UP

Tanggal S O A P

21-11-2018 Nyeri pada kaki kiri Kesadaran : Fraktur  IVFD RL + drip

(+), demam (-) CM terbuka ketorolac 1 Amp
tibia 20 gtt
Vital sign :
fibula 1/3  Inj. Ranitidin 2x1
TD: distal Amp
120/80mmhg dextra  Inj ATS 1.500 IU
Nadi:  Inj. Cefotaxim
78 kali/menit 2x1gr
Nafas:
20 kali/menit
Suhu: 36,30C

22-11-2018 Nyeri bekas operasi Kesadaran : Fraktur  IVFD RL + ketorolac

CM terbuka 1Amp 30 tpm
tibia  Injeksi cefotaxim 1x2gr
Vital sign :
fibula 1/3  Pronalgess supp 2x1
TD: 120/80 distal
mmhg dextra +
Nadi: Post
76 kali/menit ORIF

16
 Nafas:
20 kali/menit
Suhu: 37,30C

23-11-2018 Nyeri pbekas Vital sign : Fraktur  IVFD RL + ketorolac

operasi terbuka 1Amp 30 tpm
TD: 120/80
tibia  Injeksi cefotaxim 1x2gr
mmhg
fibula 1/3  Pronalgess supp 2x1
Nadi:
distal
76 kali/menit
dextra + Hb : 9,8
Nafas:
Post Hematokrit : 29,5
20 kali/menit
ORIF Leukosit : 16,2
Suhu: 37 0C
Trombosit : 368
Eritrosit : 3,21

24-11-2018 Nyeri bekas Kesadaran : Fraktur Boleh pulang

operasi, demam (-) CM terbuka
Obat pulang :
tibia
TD: 120/80
fibula 1/3 Cefixime 2x200mg
mmhg
distal
Nadi: Meloxicam 2x1
dextra +

17
 76 kali/menit Post Calcium lactat 2x1
Nafas: ORIF
Oscal 1x1
20 kali/menit
Suhu: 36,5 0C Albuforce 3x1

Mecobalamin 3x1

Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad functionam: dubia ad Bonam
Ad sanationam: Bonam

18