PORTOFOLIO

Kasus 5

Topik: Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponibel

Tanggal (kasus): 05-03-2018 Presenter: dr. Luzman Hizrian
Tanggal presentasi: 05-05-2018 Narasumber: dr. Dennison, Sp.B
Pendamping: dr. Agus Suprapto, SH
dr. Neneng Tresna Imawati
Tempat presentasi: Aula RS. TK.IV Dr. Bratanata Jambi
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan
√ □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan
pustaka
√
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja √ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi:
Tn. D , usia 67 tahun dengan keluhan benjolan di lipatan paha sebelah kiri sejak 2 tahun
terakhir.
□ Tujuan:
- Mampu mendiagnosis hernia inguinalis
- Mampu memberikan penatalaksanaan awal pada pasien hernia inguinalis
Bahan □ Tinjauan □ Riset √ Kasus □ Audit
bahasan: pustaka
Cara □ Diskusi √ Presentasi dan □ E‐mail □ Pos
membahas: diskusi
Data pasien: Nama: Tn. D No Registrasi: 307257
Nama RS: Rumkit TK.IV Dr. Usia: 67 tahun Terdaftar Sejak:
Bratanata Jambi 05 Maret 2018
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Pasien Tn. D usia 67 tahun datang ke poli bedah RS TK IV Dr. Bratanata dengan
keluhan benjolan di lipatan paha sebelah kiri sejak 2 tahun terakhir. Pasien merasa nyeri yang

1
hilang timbul pada benjolan tersebut dalam beberapa minggu terakhir. Awalnya benjolan
tersebut kecil, namun terasa semakin membesar. Jika pasien berdiri dan mengejan
benjolan tersebut keluar, namun saat berbaring dapat masuk lagi. Nafsu makan pasien
baik, berat badan tidak pernah menurun. Pasien sering mengejan saat BAB, karena
konsistensi yang keras. BAB biasanya 1 hari sekali. Pasien tidak merasa mual, tidak
muntah, tidak mengalami gangguan BAB (BAB seperti biasanya) dan masih bisa kentut.
2. Riwayat Pengobatan: Pasien tidak pernah mendapat pengobatan dengan keluhan yang
sama. Riwayat operasi sebelumnya tidak ada.
3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat keganasaan disangkal
4. Riwayat keluarga/Masyarakat : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan
serupa.
5. Riwayat Sosial Ekonomi : Kesan cukup
Daftar Pustaka
1. R. Sjamsuhidrajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku
kedokteran EGC. Jakarta. 2003
2. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran.
Edisi III, jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedoktern Universitas
Indonesia. Jakarta. 2000.
3. Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed. McGraw-Hill
Education:United States. 2015
4. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergency Surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder
Arnold. 2006
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis hernia inguinal
2. Gejala dan patogenesis hernia inguinal
3. Tatalaksana hernia inguinal

2
Subyektif
Pasien Tn. D usia 67 tahun datang ke poli bedah RS TK IV Dr. Bratanata dengan
keluhan benjolan di lipatan paha sebelah kiri sejak 2 tahun terakhir. Pasien merasa nyeri yang
hilang timbul pada benjolan tersebut dalam beberapa minggu terakhir. Awalnya benjolan
tersebut kecil, namun terasa semakin membesar. Jika pasien berdiri dan mengejan benjolan
tersebut keluar, namun saat berbaring dapat masuk lagi. Nafsu makan pasien baik, berat
badan tidak pernah menurun. Pasien sering mengejan saat BAB, karena konsistensi yang
keras. BAB biasanya 1 hari sekali. Pasien tidak merasa mual, tidak muntah, tidak
mengalami gangguan BAB (BAB seperti biasanya) dan masih bisa kentut.

Obyektif
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda vital
TD :130/80 mmhg
Nadi : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36.70C
Berat badan : 58 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Kepala : Normocephaly
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Telinga : Sekret (-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-),
Leher : Tidak teraba pembesaran tiroid, pembesaran KGB (-), peningkatan jvp (-).
Thoraks
- Paru
a) Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)
b) Palpasi : vocal fremitus sama kanan dan kiri

3
 c) Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
d) Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronchi (-/-)
- Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b) Palpasi : ictus cordis teraba ICS V
c) Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
d) Auskultasi : S1 S2 reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen :
a) Inspeksi : Abdomen simetris, jejas(-)
b) Auskultasi : Bising Usus (+) N
c) Palpasi : Soepel, distensi abdomen (-), Nyeri tekan epigastrium (-),
Lien dan hepar tidak teraba.
d) Perkusi : Tympani (+), asites (-)

Ektremitas : Akral hangat, oedem tungkai (-/-), Sianosis -/-.

Status Lokalis
Regio : inguinal sinistra
Inspeksi : tampak massa dengan ukuran sebesar telur ayam, berbentuk bulat,
warnanya sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat tanda-
tanda radang.
Palpasi : teraba massa dengan permukaan rata, kenyal dan bisa dimasukkan
secara manual menggunakan jari.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin (06/03/2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Hemoglobin 12.7 11-16 g/dl
Hematokrit 38.1 37-43 %
Leukosit 6.8 4-10 Ribu/ul
Trombosit 307 150-450 Ribu/ul

4
 Eritrosit 4.23 4.0-5.0 Juta/ul
MCV/MCH/MCHC
MCV 80.5 80-100 Fl
MCH 25.4 26.0-34.0 Pg
MCHC 31.6 32.0-36.0 g/dl
Basofil 1 0-1 %
Monosit 5 2-8 %
Limfosit 35 20-40 %
Neutrofil 57 50-70 %

“Assessment”
Definisi Hernia
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.
Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1

Epidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul
disekitar lipatan paha. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Hernia
indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, perbandingan pria:wanita pada hernia
indirect adalah 7:1. Hernia femoralis kejadiaanya kurang dari 10% dari semua hernia tetapi
40% dari itu muncul kasus emergensi dengan inkaserasi atau strangulasi. Hernia femoralis
lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia
inguinal.2,3

Etiologi
Penyebab terjadinya hernia adalah1,2:
a) Lemahnya dinding rongga perut. Dapat sejak lahir atau didapat kemudian dalam
hidup
b) Akibat dari pembedahan senelumnya
c) Kongenital

5
  Hernia kongenital sempurna
Bayi sudah menderita hernia karena adanya defek pada tempat-tempat
tertentu.
 Hernia kongenital tidak sempurna
Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai defek pada
tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah
lahir akan terjadi melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan
tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis)
d) Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi
disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia, antara lain:
 Tekanan intraabdominal yang tinggi, yaitu pada pasien yang sering mengejan
pada saat buang air besar atau buang air kecil.
 Konstitusi tubuh. Pada orang kurus terjadinya hernia karena jairngan ikatnya
yang sedikit, sedangkan pada orang gemuk disebabkan karena jaringan lemak
yang banyak sehingga menambah beban jaringan ikat penyokong.
 Distensi diding abdomen karena peningkatan tekanan intaabdominal
 Penyakit yang melemahkan dinding perut

Bagian Hernia
Bagian-bagian dari hernia
1) Kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak
semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia
internalis.
2) Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya
usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).
3) Pintu hernia: merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong
hernia.
4) Leher hernia: bagian tersempit kantong hernia.

6
 Gambar 1. Bagian-bagian hernia

Klasifikasi Hernia
Menurut sifat dan keadaannya hernia dibedakan menjadi1:
 Hernia reponibel: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau
mengedan dan masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada
keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
 Hernia ireponibel: Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga
perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong
hernia.
 Hernia inkarserata dan strangulata: bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi
kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya,
terjadi gangguan pasase (obstruksi). Bila telah terjadi gangguan vaskularisasi, maka
disebut sebagai hernia starngulata. Reseksi usus perlu segera dilakukan untuk
menghilangkan bagian yang mungkin nekrosis.

Jenis Reponibel Nyeri Obstruksi Tampak Toksik

sakit
Reponibel + - - - -
Ireponibel - - - - -
Inkarserata - + + + -
Strangulata - ++ + ++ ++
Tabel 1. Gambaran klinis hernia berdasarkan sifatnya

7
 Menurut Erickson (2009) dalam Muttaqin 2011, ada beberapa klasifikasi hernia
yang dibagi berdasarkan regionya, yaitu: hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia
umbilikalis, dan hernia skrotalis.
 Hernia Inguinalis, yaitu: kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke
rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin
inguinalis. Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga
merupakan suatu jaringan lemak atau omentum. Predisposisi terjadinya hernia
inguinalis adalah terdapat defek atau kelainan berupa sebagian dinding rongga
lemah. Penyebab pasti hernia inguinalis terletak pada lemahnya dinding, akibat
perubahan struktur fisik dari dinding rongga (usia lanjut), peningkatan tekanan
intraabdomen (kegemukan, batuk yang kuat dan kronis, mengedan akibat sembelit,
dll).
 Hernia Femoralis, yaitu: suatu penonjolan organ intestinal yang masuk melalui
kanalis femoralis yang berbentuk corong dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.
Penyebab hernia femoralis sama seperti hernia inguinalis.
 Hernia Umbilikus, yaitu: suatu penonjolan (prostrusi) ketika isi suatu organ
abdominal masuk melalui kanal anterior yang dibatasi oleh linea alba, posterior oleh
fasia umbilicus, dan rektus lateral. Hernia ini terjadi ketika jaringan fasia dari
dinding abdomen di area umbilicus mengalami kelemahan.
 Hernia Skrotalis, yaitu: hernia inguinalis lateralis yang isinya masuk ke dalam
skrotum secara lengkap. Hernia ini harus cermat dibedakan dengan hidrokel atau
elevantiasis skrotum.

Hernia inguinalis
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang di
dapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada laki-laki dibanding
perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia
pada anulus internus yang cukup besar sehingga dapat dilewati oleh kantong dan isi

8
 hernia. Selain itu, diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati
pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.1
Pada orang yang sehat, terdapat tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis, yakitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus
internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan
adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya
hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan hernia.1

Gambar 2. Kanalis Inguinalis

Patofisiologi hernia inguinalis lateralis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari
kehamilan, terjadi desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis akan
menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang
disebut dengan prosesus vaginalis pritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus telah
mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.
Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena yang kiri turun terlebih

9
dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka.
Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.1,2
Bila prosesus terbuka sebagian, maka timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus,
karena rosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateral
kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena dengan
bartambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada
orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus
minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal
meningkat seperti batuk-batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang
berat, dan mengejan, kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar
melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat
trauma, hipertrofi prostat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan
dapat terjadi pada semua.2
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan
alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlekatan
antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat
dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin
banyaknya usus yang masuk cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan
penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan
dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkaserata
dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan
pembuluh darah dan terjadi nekrosis.2

10
Diagnosis
Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan Finger test  menggunakan jari ke 2
atau jari ke 5, dimasukkan lewat skrotum melalui
anulus eksternus ke kanal inguinal, penderita disuruh
batuk. Bila impuls diujung jari berarti hernia
ingunalis lateralis, bila impuls disamping jari hernia
inguinalis medialis.4
Pemeriksaan Ziemen test  posisi berbaring,
bila ada benjolan masukkan dulu, hernia kanan
diperiksa dengan tangan kanan, penderita
disuruh batuk bila rangsangan pada jari ke-2
hernia ingunalis lateralis, jari ke-3 hernia
inguinalis medialis, jari ke-4 hernia femoralis.4

 Pemeriksaan Thumb test  anulus ditekan dengan

ibu jari dan penderita disuruh mengejan, bila keluar
benjolan berarti hernia inguinalis medialis, bila tidak
keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.4

Pemeriksaan Radiologi3
Pada kasus yang meragukan, investigasi radiologis dapat dilakukan sebagai
adjunct. Pencitraan pada kasus yang jelas tidak terlalu diperlukan dan memakan
biaya. Modalitas radiologi yang dapat digunakan adalah ultrasonografi, CT, dan
MRI. USG dilakukan untuk melihat adanya pergerakan isi hernia ketika tekanan
intraabdomen ditinggikan. Sedangkan CT dan MRI memberikan gambaran yang
lebih jelas, dapat mendeteksi hernia sekaligus membedakannya dari diagnosis
lain.

11
 Gambar 3. CT-scan pada HIL3

Penatalaksanaan1,3

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian

penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi
tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi
dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi
menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur
dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi
hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh
cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan
dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila
usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi

12
hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pemakaian
bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah
menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari
4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan
karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut
didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini
dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada funikulus spermatikus yang
mengandung pembuluh darah dari testis.1
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi
hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.1
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia
dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.1
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam
mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode
hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus,
menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus
internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint
tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia
tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper
pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan
pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup
defek.1

13
 Gambar 4. Metode Bassini3

Gambar 5. Metode McVay3

10. Prognosis
Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong
hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca
bedah seperti nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia umumnya
dapat diatasi.

14
 “ Plan”
Diagnosa Masuk : Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponibel
Diagnosa Pulang : Post Op Herniorrhaphy ec HIL
Terapi di Poli
- Rawat Inap
- Persiapan Operasi

FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Analisis Perencanaan

05/03/18 Pasien masuk TD : 140/80mmHg Hernia - IVFD RL 20 tpm

ruang perawatan. HR: 90 x/menit - Rencana operasi
jam Inguinalis
RR: 18 x/menit jam 17.00
13.30 T : 36.5oC Lateralis
- Inj Cefotaxime 1 gr,
Sinistra 1 jam sebelum
Reponibel operasi.

05/03/18 Selesai operasi TD :130/80mmHg Post Op - IVFD RL + 1 A

HR: 85x/menit ketorolac + 1 A
jam dengan anestesi Herniorrhaphy
RR: 20 x/menit tramadol 20 tpm
17.45 spinal T : 36.5oC ec HIL
- Inj Cefotaxime 2x1
gr
- Inj Ranitidin 2x1 A
- Tidak puasa
- Tidak boleh duduk
sampi 24 jam post
op

Laporan Operasi

- Anestesi spinal
- Insisi tranversal inguinal sinistra
- Cari funiculus
- Buka kantong hernia : dibebaskan dari jaringan sekitar : herniotomy
- Kontrol perdarahan
- Jahit defek hernia ( hernioplasty) dengan nylon 2/0
- Jahit luka operasi lapis demi lapis

15
 - Operasi selesai

06/03/18 Pusing, nyeri TD :130/90mmHg Post Op - Terapi teruskan

daerah luka HR: 95x/menit - Duduk 24 jm post
Herniorrhaphy
operasi RR: 20 x/menit op
T : 36.5oC ec HIL
BU (+) Normal
07/03/18 Keluhan (-) TD :130/80mmHg Post Op - Boleh pulang
HR: 85x/menit - Cefadroxil 2x500
Herniorrhaphy
RR: 20 x/menit mg
T : 36.5oC ec HIL
- Paracetamol 3x1 tab
- Kontrol tanggal
12/03/18

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam

16