Presentasi Kasus

SEORANG ANAK 12 TAHUN DENGAN

SIMPLE CLOSED FRAKTUR COSTAE IV DAN VI ANTERIOR DEKSTRA
DAN HEMATOPNEUMOTHORAX

Oleh :
Gita Nur Siwi G99172082

Periode : 6 Desember – 7 Desember 2018

Pembimbing:

dr. Soebandrijo, Sp. B., Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Thoraks dan Kardiovaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.
Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

Seorang Anak 12 Tahun dengan Simple Closed Fraktur Costae IV Dan VI Anterior
Dekstra dan Hematopneumothorax

Hari, tanggal : Jumat, 7 Desember 2018

Oleh:
Gita Nur Siwi G99172082

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Soebandrijo, Sp. B., Sp. BTKV.

195509111984021001
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
I. Identitas pasien
Nama : An. Z
Umur : 12 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sragen
No RM : 01440xxx
Tanggal masuk : 29 November 2018
Tanggal Periksa : 6 Desember 2018

II. Keluhan Utama

Nyeri kepala dan nyeri dada setelah KLL.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

7 jam SMRS pasien saat pasien mengendarai sepeda, pasien terjatuh dan ditabrak
mobil dari arah depan. Pasien jatuh dalam posisi tengkurap dan terlindas ban depan
mobil. Pingsan (+), mual (-), muntah (-), kejang (-). Setelah kejadian pasien
mengeluhkan nyeri kepala, nyeri dada, nyeri bahu kanan, dan nyeri perut. Pasien
dibawa penolong le RS PKU Muhammadiyah Ponorogo, kemudian dicek lab darah,
rontgent dan dijahit luka. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSDM.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

VI. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan makan : pasien makan 3 kali sehari dengan lauk bervarisi
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : pasien rutin berolahraga

VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien berobat menggunakan BPJS.

B. ANAMNESIS SISTEMIK
Keluhan utama : Nyeri kepala dan nyeri dada
Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), kuning (-)
Kepala : sakit kepala (+), pusing (+)
Mata : pandangan kabur (-), kuning (-), pandangan dobel (-)
Hidung : pilek (-/-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar cairan(-)
Mulut : gusi sakit (-), mulut kering (-)
Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)
Respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-)
Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (+)
 Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sulit BAB (-)
Muskuloskeletal : nyeri (-)
Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), sering buang air kecil (-)
Ekstremitas
Atas : luka (+/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)
lemah (-/-), nyeri (-/-)
Bawah : luka (+/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),
lemah (-/-), nyeri (+/-)

C. PRIMARY SURVEY
A : Clear
B: I : pengembangan dada simetris (+), retraksi (-), nafas 22x/menit
P : Fremitus raba kanan kiri sama,
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler/vesikuler normal, suara tambahan (-/-)
C : nadi 90x/menit, TD 128/60 mmHg
D : GCS E3V5M6, pupil isokhor 3mm/3mm
E : t: 36 oC. lihat status lokalis

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak sakit berat, GCS E3V5M6
2. Vital sign:
N : 72x/menit regular, simetris, isi dan tegangan cukup
RR: 22x/menit
T : 36o C
TD: 140/80 mmHg
3. Kulit : ikterik (-), kering (-), hiperpigmentasi (-)
4. Kepala : vulnus sudah terjahit, mesocephal, ubun-ubun cekung (-)
5. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung (-/-)
6. Hidung : sekret (-/-), hidung tersumbat (-)
7. Telinga : pendengaran berkurang(-), berdenging(-) keluar cairan (-)
8. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
 9. Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5+2 cm
10. Thorak Posterior :
I : pengembangan dada simetris (+), skin tenting (-), vulnus ekskoriasi (+), retraksi
(-), swelling (-)
P : Fremitus raba kanan kiri sama, Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler/vesikuler normal, suara tambahan (-/-)

11. Kardiovaskuler : I : iktus kordis tidak tampak

P : iktus kordis tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar (-)
A : Suara Jantung I-II int. normal, regular, bising (-)
12. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)
A : bising usus (+) 10x/menit
P : timpani, undulasi (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-)
13. Genitourinaria : urin (+), BAK darah (-)
14. Ekstremitas : Akral dingin Oedema
- - - -
- - - -

15. Status Lokalis :

R. Thorak anterior :
I : pengembangan dada simetris (+), vulnus ekskoriasi (+), skin tenting (+), retraksi (-),
swelling (+)
P : Fremitus raba kanan kiri sama, krepitasi (+), nyeri tekan (+)
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler/vesikuler, suara tambahan (-/-)

E. ASSESSMENT I
Simple closed Fraktur Costae VI , anterior dekstra
Hematopneumothoraks
F. PLAN I
- MRS
- O2 3 lpm
- IVFD NaCl 0.9% 1500cc
- Inj. Metamizole 700 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 40mg/12 jam
- Rontgen Thorax PA pelvic, humeri
- Cek lab darah
- Cek AGD
- Pro ORIF elektif
- Chest tube + WSD Dextra

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah tanggal 27 November 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 9.4 g/dL 14.0 17.5
Hematokrit 29 % 33 – 45
Leukosit 6.7 ribu/µl 4,5 – 14,5
Trombosit 135 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 3.32 juta/µl 3.8 – 5,8
Glukosa darah 85.8 mg/dl 70 – 110
sewaktu
Albumin 3.2 g/dl 3.2-4.6
Creatinine 0.4 mg/dl 0.8-1.3
Ureum 24 mg/dl <50
Natrium 127 mmol/L 132 – 145
Kalium 4.4 mmol/L 3,1 – 5,1
Chlorida 102 mmol/L 98 – 106
Analisa gas darah tanggal 27 November 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
PH 7.530 7.310-7.420
BE 5.6 mmol/L -2 - +3
PCO2 33.8 mmHg 27.0 – 41.0
PO2 80.0 mmHg 80.0 – 100.0
Hematokrit 42 % 37-50
HCO3 29.0 mmol/L 21.0-28.0
Total CO2 20.0 mmol/L 19.0-24.0
O2 Saturasi 99.5 % 94.0-98.0
Laktat Arteri 0.37 mmol/L 0.36-0.75
Rontgen Thorak tanggal 27 Desember 2018

Kesimpulan :
1. Efusi pleura bilateral curiga hematothoraks bilateral
2. Contusio pulmonum kanan
3. Fraktur pada costae 4, 6, 9 kanan
4. Fraktur pada caput humeri kanan
5. Emfisema subcutis di region dinding dada kanan
6. Terpasang WSD dari sisi kanan dengan tip terproyeksi di SIC 6 posterior kanan

Rontgen Pelvis AP tanggal 27 November 2018

Kesimpulan :
1. Fraktur pada ramus superior et inferior kanan dan ramus inferior kiri os pubis disertai
dengan soft tissue swelling di sekitarnya
2. Simfisiolisis os pubis
Rontgen Humerus AP dan Lat tanggal 27 November 2018

Kesimpulan :
1. Fraktur pada caput humeri kanan dengan fragmen fraktur contracted ke anteromedia
dengan disertai soft tissue swelling disekitarnya

Rontgen Manus AP dan Obliq tanggal 27 November 2018

Kesimpulan :
1. Fraktur pada phalanx proksimal digiti 1 manus kanan disertai dengan soft tissue swelling
disekitarnya

MSCT brain tanpa kontras tanggal 27 November 2018

1. Tak tampak perdarahan intra cerebral
2. Brain oedem
Rontgen Thorak tanggal 3 Desember 2018

Kesimpulan :
1. Efusi pleura bilateral curiga hematothoraks bilateral
2. Contusio pulmonum kanan
3. Fraktur pada costae 4 dan 6 anterior kanan
4. Emfisema subcutis di regio dinding dada kanan
5. Terpasang WSD dari sisi kanan dengan tip terproyeksi di SIC 5 posterior kanan

B. ASSESSMENT II
Simple closed Fraktur Costae IV dan VI anterior dekstra

C. PLAN II
- O2 3 lpm
- IVFD NaCl 0.9% 1500cc
- Inj. Metamizole 700 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 40mg/12 jam
- Pro ORIF elektif